股骨颈骨折闭合复位技巧1 [复制链接]

股骨颈骨折多发生在老年患者，女性多于男性。年龄越大，骨质疏松程度严重者，骨折发生几率越高。而年纪越轻，骨质越好，骨折发生率越低。但是，年轻患者一旦发生股骨颈骨折，必然是受到更大的外伤暴力，骨折断端移位大，股骨头血运损害严重，骨折不愈合率和股骨头坏死率均较老年患者增高。

股骨上端朝向内上方。由股骨头与髋臼形成髋关节。股骨头与股骨干较细的连接部分为股骨颈。颈与体的夹角称颈干角，男性平均°，女性平均°。颈体交界处的外侧为大转子，其内下方较小的隆起为小转子。大转子的内侧面有一凹陷称为转子窝（又称梨状窝）。大、小转子间，前有转子间线，后有转子间嵴相连。

Garden根据骨折移位程度将股骨颈骨折分为四型（图10-1）：

①Ⅰ型：不全骨折，股骨颈下方骨小梁部分完整，该型包括“外展嵌插型”骨折。

②Ⅱ型：完全骨折但无移位。

③Ⅲ型：完全骨折，部分移位，X线片上可以看到骨折远端上移外璇股骨头常后倾，骨折端尚有部分接触。

④Ⅳ型：骨折完全移位，X线片上表现为骨折端完全失去接触，而股骨头与髋臼相对关系正常。

从Ⅰ型到Ⅳ型，股骨颈骨折严重程度递增，而不愈合率与股骨头缺血坏死率也随之增加。该分型在国际上被广泛采用。

受伤机制

老年患者多因走路时滑倒，或因体姿改变时跌倒而发生股骨颈骨折，尤其骨质严重疏松的老年人，可因轻微外力（如卧床时用足内侧掀动被褥，患肢受到外旋应力）而发生股骨颈骨折。此种骨折线通常为斜形，当患者卧床患肢恢复到中立位时，骨折断端经常形成股骨头在前、股骨颈在后轻度重叠位置。

中青年患者多因跌倒或其他暴力作用于髋部外侧，暴力较大，股骨颈受到冲击力，加以肢体扭转产生的应力而发生股骨颈骨折。骨折断端移位大，或发生碎裂，或分离，或断端之间成角嵌插，中青年股骨颈骨折治疗仍有许多问题需要探讨。

治疗原则

一、人工髋关节置换术：

主要适用于老年体衰患者（年龄＞65岁），不堪久卧于床，或严重骨质疏松。人工关节置换术后患者可以较早下床活动，有利于减少压疮、肺或泌尿系感染等并发症发生。

二、闭合复位+内固定：

股骨颈骨折属于囊内骨折，故只能选用内固定。三翼钉固定今已不被使用。当前内固定器械要求是既固定力坚固，又兼有对骨折线有垂直加压作用。但无论使用哪种内固定，其首要条件必须是骨折断端获得良好的对位。越近于解剖对位，骨折不愈合及股骨头缺血性坏死发生率越低。

闭合复位由于简单易行，不切开关节囊，减少对股骨头血运的损害，而作为首选方法，只有当闭合复位不成功时，才可选用切开复位。

复位方法

一、牵引

患者卧床，做胫骨结节牵引，患肢置于中立位，轻度内旋。牵引重量因人而异，一般为6～9kg，牵引时间不宜超过12小时。90%以上的患者可通过牵引达到复位要求。

二、闭合手法复位

如牵引达不到复位要求，可加用手法复位，在硬膜外麻醉下：

1.MCElvenny法：

双下肢同时做牵引，目的是使骨盆固定，将患肢外旋，并加大牵引力量，继之，再将患肢内旋、内收，达到复位目的。

2.Leadbetter法：

患者平卧于地面，将患髋及膝屈曲90°，沿患肢股骨轴线牵引，持续2～3分钟，再将患肢内旋，并轻度屈曲，复位后，将患肢轻轻放下，如患肢足部不出现外旋，则多半表明复位成功。执行内固定之前，再以C形臂机验证。

三、经皮穿针撬拨技术

如上述方法仍达不到复位效果，通常表明或股骨头断端或因刺入关节囊，或因头颈之间已发生旋转分离（图10-2A），或头颈断端之间某部位发生嵌插。（此种情况可发生在GardenⅡ、Ⅲ、Ⅳ型中任何一型）。此时，仅凭旋转患肢，使头、颈骨折断面对接已无效。为了避免切开复位可使用经皮穿针撬拨技术使骨折复位。

在腹股沟韧带与股动脉交界处的外下方1～2cm处，经皮垂直穿入3.0～3.5mm直径的骨圆针一枚，直达股骨头前面，在C形臂机监视下，将针向深处旋入，直达股骨头中心（图10-2B）。为加强撬拨力量还可与此针平行4～5mm处穿入第二枚骨圆针，针尾均留在皮外。

经大转子按照颈干角和前倾角角度，经皮钻入直径3.5mm骨圆针两枚，直达股骨颈骨折远段的断端（不要穿过断端），将针尾留皮外。

术者双手握住两组针尾，在助手配合下，调节头、颈骨折断面，使其相互对合（图10-2C～E）。对位满意后，将大转子处穿人的一枚骨圆针旋入股骨头内，作临时固定用，随即将多枚空心螺钉穿进股骨头内（图10-2F）。

图10.2经皮穿针撬拨复位股骨颈骨折（图示由辛景义主任提供）

上述闭合复位方法，可使98%左右的股骨颈骨折可达到复位要求。无论闭合复位或切开复位，骨折断端对位越好预后越好。通常，X线片所显示的骨折错位程度，比骨折实际错位程度要轻。由于骨折复位好坏直接影响骨折愈合及股骨头发生坏死的可能性，因此，对复位后X线片要有正确的判断，正常的髋关节正位、侧位X线片上股骨头颈边缘均呈现为两条S形曲线，如果S形曲线不平滑或中断，则提示股骨颈骨折未达到解剖复位（图10-3）。