乔阿姨，今年81岁，她15年前因为跌倒致左侧股骨颈骨折，做了左侧人工股骨头置换手术，手术后一直都能自己行走。5年前，又因跌倒致右侧股骨颈骨折，又被做了右侧股骨头置换，康复也较快。最近5年都能自己行走及生活自理。
她一月前走路上台阶时摔倒，当时马上感到左侧髋关节疼痛厉害，在家卧床休息一周左侧髋关节疼痛都不缓解，医院急诊，拍片，耻骨骨折，左侧股骨上段骨折。鉴于老人年龄较大，医院骨科条件有限，损伤后三周转入我院。转运来后，病人左侧下肢卧床转动时仍然剧烈疼痛，病人的髋关节假体松动了。
诊断：1.左侧股骨近端骨折，股骨侧假体松动（温哥华分型，B2型）；2.骨质疏松症并左侧耻骨骨折；3.高血压；4.其他并存疾病……。
入院后完善检查及调整用药，控制围手术期风险。.06.09完成左侧髋关节置换返修手术。
老年骨质疏松髋部骨折围手术期的医疗风险临床较常见，如何降低老年骨质疏松髋部骨折围手术期的医疗风险，是临床骨科需要解决的问题。应分析存在的风险问题，明确各种风险因素，尽可能降低老年髋部围手术期的医疗风险。
髋部骨折对老人生命的危害最大，伤后前6个月死亡率较高，1年的死亡率约是12－36％，而髋关节置换二次后再跌倒再返修的围手术期风险比初次手术更高。随着目前内固定，关节假体更新和治疗方法等的改进，髋部骨折的死亡率下降明显，但是病人及家属对医师的要求更高了。
决定做髋关节返修前，我们应该知道什么？
1、手术时机
通常认为髋部骨折手术宜尽早进行，有人报道有1~2种并存症的患者（相对健康者）于24小时后手术，其1年后病死率为15%，而于24小时内手术者为3%；有3种或3种以上并存症，24小时后手术病死率为22%，24小时内为33%。
认为相对健康者应尽早手术，反之应适当延迟。对于合并有多种并存症的髋关节骨折治疗快速康复外科（Fasttracksurgery）理论与伤害控制理论有时相冲突。
2、手术耐受性的评估
老年患者的手术风险增高的主要原因是伴发疾病增多，伴发疾病的严重程度和数量同术后的死亡率直接相关。高龄患者的手术耐受能力必须小心评估。
美国麻醉师学会（ASA）将病人按身体情况分为五级：一级病人危险性最小，70岁或以上病人不包括在此级；二级病人有轻的全身性疾病；三级病人患有严重的全身性疾病；四级病人患有严重的全身性疾病，对生命经常构成威胁；五级属于濒临死亡的病人，不论手术与否，预计不超过24小时。它是评价术前状况的基础，也是反映死亡率的最好标志。此外，还需要特别重视心脏科情况，术前重视恶性心律失常！
3、手术方式的选择
一般主张快速、简洁、稳定的手术方式，也需要平衡各种手术方式利弊。如股骨侧严重骨质疏松时，使用骨水泥假体固定有引起肺栓塞及心/脑梗死的风险。而新产品的了解及使用，可以明显提高手术治疗质量与缩短手术时间。
4、医疗技术
医院的技术平台、主刀医师及团队的素质、每年的关节置换返修手术台次等因素可能都与成功率相关。
5、与患者及家属的交流要到位
外科领域医患双方的基本目标是一致的。医患纠纷的产生，主要是因为医患之间缺乏交流与沟通，凡事各自以自我为中心，忽略了对方的感受。在实际的医疗活动中，医患双方只有进行适时的“换位思考”，才能相互理解和宽容。医生不妨积极地进行健康宣教、沟通病情及病人及家属的期望值，对于并发症的发生率要告之病人及家属。病人以及家属也应该认真听取医生的指导建议。
6、手术的风险、术前告知
医生在术前应该告知病人及家属术中及术后的各种可能。髋部骨折后，如果身体条件容许，医师此时可推荐病人适宜做某种手术，而不应该“引诱”病人去做手术。
7、多学科专家组诊疗模式的应用
以病人为中心，多个学科共同参与诊治过程，促进学科间交流，增进学科间了解，可以制定出最适合病情的多模式相结合的科学合理的诊疗方案。
8、一定程度的防御性医疗
防御性医疗是医务人员应对新时期嬗变医患关系的自我保护行为。对于病情麻醉分级特别重，如ASA分级4级，经济能力差，病人家属期望值特高等等，需要慎重处理。防御性医疗行为反映了医务人员为了减少医疗风险，保护自我的一种无可奈何的心态，有待于今后各方面重视及和谐社会关系的发展。
9、姑息医学
是对患有活动性、进展性的晚期疾病和生存期有限的患者的研究和管理，其关怀的焦点是生命质量。如果多学科会诊确实风险极大，病人及家属又不理解，或者其他社会因素的限制，对病人实施姑息性治疗如牵引或制动等，可减少医疗的纠纷及风险。
我们做髋关节返修前，注意了吗？