城乡居民朋友们大家好：
为了使您进一步了解城乡居民医疗保险门诊慢性病及门诊“两病”*策，根据《巴彦淖尔市医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》和《巴彦淖尔市城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制实施细则》，把慢性病和“两病”病种种类、申报流程、报销比例等有关*策性问题解答如下：
一、首先介绍一下什么是慢性病：慢性病是指病情相对稳定，纳入我市城乡居民基本医疗保险规定的特殊慢性病病种范围的，需长期在门诊治疗的疾病。凡参加我市城乡居民基本医疗保险的人员所患疾病，在规定的门诊特殊慢性病病种范围内，均可申请办理门诊特殊慢性病，享受规定的门诊特殊慢性病待遇。
（一）慢性病的种类、申请要求及报销比例：城乡居民门诊特殊慢性病种类有26种，其报销实行差别化报销及年度最高支付限额，不设起付线，只报与该疾病相关的药费，其他检查、化验费用不予报销，具体情况如下：
1.肝、肾、骨髓移植术后(抗排异治疗)：其鉴定标准为：必须具有器官移植的手术诊疗报告、病史资料，术后需长期服用抗排异药物的。每年支付限额元，报销比例为75%。
2.肝硬化伴肝功能重度异常：其鉴定标准为：脾肿大伴脾功能亢进、出现腹水、*疸等，有明确的肝硬化病史资料（医院专科医师出具的诊断证明和住院病历，实验室检查报告，临床影像学诊断报告）。每年支付限额元，报销比例60%。
3.慢性病*性肝炎：必须有明确的慢性肝炎相关病史资料（医院专科医师出具的诊断证明和住院病历，实验室检查报告，临床影像学诊断报告）。每年支付限额元，报销比例60%。
4.慢性肾小球肾炎、肾病综合症：必须有典型的临床症状（有不同程度水肿、蛋白尿、血尿及高血压等表现），有明确的病历资料（医院专科医师出具的诊断书和病历，实验室检查报告，临床影像学诊断报告，功能检查报告）。每年支付限额元，报销比例60%。
5.血友病：要有明确的血友病的病史资料（医院专科医师出具的诊断证明和住院病历，实验室检查报告等）。每年支付限额元，报销比例为60%。
6.慢性再生障碍性贫血：有明确的再生障碍性贫血的病史资料（医院专科医师出具的诊断证明和住院病历，实验室检查报告，临床影像学诊断报告，功能检查报告）。每年支付限额元，报销比例60%。
7.重症肌无力：有明确的重症肌无力的病史资料（医院专科医师出具的诊断证明和住院病历，实验室检查报告，功能检查报告）。每年支付限额元，报销比例60%。
8.脑梗后遗症、脑出血后遗症：必须是有明显的后遗症（肢体瘫痪或肢体功能障碍、生活不能完全自理、语言功能明显障碍，精神失常或意识障碍）有明确的脑出血（外伤性脑出血除外）及脑梗塞病史资料（医院专科医师出具的诊断证明和住院病历，临床影像学诊断报告）。每年支付限额元，报销比例60%。轻微脑梗、脑出血术后无后遗症的不在申请范围。
9.系统性红斑狼疮：有明确的系统性红斑狼疮的病史资料（医院专科医师出具的诊断证明和住院病历，实验室检查报告，临床影像学诊断报告，功能检查报告），每年支付限额元，报销比例60%。
10.类风湿性关节炎(关节变形)：有典型的皮肤、关节、肾脏等病变，有明确的类风湿性关节炎的病史资料（医院专科医师出具的诊断证明和住院病历，实验室检查报告，功能检查报告），每年支付限额元，报销比例60%。
11.糖尿病：必须是注射胰岛素且有并发症的患者，空腹血糖≥7.8mmol／L和任意时间血糖≥11.1mmol/L（无症状者血糖测定两次以上）,餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，可申请门诊慢性病，单纯吃药物维持的糖尿病患者不可以申请慢性病，但是可以申请门诊“两病”（门诊‘两病’后面单独讲）。每年支付限额元，报销比例60%。
12.股骨头坏死：核磁或X片证实有股骨头坏死表现，有明确的股骨头坏死的病史资料（医院专科医师出具的诊断证明和住院病历，实验室检查报告，功能检查报告），每年支付限额元，报销比例60%。
13.重型精神病：符合CCMD-3精神分裂症、双相情感障碍、重症抑郁的诊断标准，有二级医院诊断书和具有精神病专业副主任医师以上职称的执业医师出具的诊断书，病程1年以上，这个慢病要与智障患者要有所区别。每年支付限额元，报销比例60%。
14.帕金森综合症：有典型临床症状和病史资料（医院专科医师出具的诊断证明和住院病历，实验室检查报告，功能检查报告）。每年支付限额元，报销比例60%。
15.哮喘：有明确的哮喘病史资料（医院专科医师出具的诊断证明和住院病历，实验室检查报告，功能检查报等）。每年支付限额元，报销比例60%。
16.慢性肺源性心脏病：鉴定标准：⑴有慢性咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难、乏力、气短、紫绀等表现；⑵X线检查肺部有肺动脉高压，右心室肥大等变化；⑶心电图检查右心室肥大和（或）心房肥大的特征性改变；⑷超声心动图检查有相应病变，肺功能检查示有肺活量降低、残气量增加。有明确的病史资料（医院医师出具的诊断证明和住院病历，实验室检查报告，功能检查报等），这个病种要和一般的心脏病、冠心病要有所区别，不是所有的心脏病都可以办理慢病，大家在给群众宣传的时候一定要注意。每年支付限额元，报销比例60%。
17.结核病：在治疗期内需抗结核治疗的（一般为6个月），有明确的结核病的病史资料（医院专科医师出具的诊断证明和住院病历，实验室检查报告、临床影像学资料等）。每年支付限额元，报销比例60%。
18.重度牛皮癣：有明确的重度牛皮癣病史资料（医院专科医师出具的诊断证明、实验室检查报告等资料）。每年支付限额元，报销比例60%。
19.白癜风：有明确的白癜风的病史资料（医院出具的诊断证明和住院病历，实验室检查报告，功能检查报告）。每年支付限额元，报销比例60%。
20.恶性肿瘤：有明确的恶性肿瘤（包括血液系统恶性肿瘤、骨髓增殖性疾病）病史资料（医院出具的诊断证明和住院病历，临床病理学诊断报告，影像学诊断报告）。每年支付限额元，报销比例60%。
21.血管搭桥、支架术后、起搏器植入术后：有明确的血管搭桥、支架术后、起搏器植入病史资料，使用波立维或替格瑞洛有手术记录及心电图、动态心电、冠脉造影等检查报告单,有效期为手术日起18个月，超期无效。支付限额元（18个月），报销比例60%。
22.高血压Ⅲ期(极高危)：必须有高血压病史，并且血压≥/mmHg,合并有靶器官（有肾功能、眼底、心脏）异常中的一项，合并脑卒中症状、体征，可享受门诊慢性病待遇，低于三期高血压的患者可以申请门诊“两病”，支付限额0元，报销比例55%。
23.布病：恢复期需要门诊服药，有明确的布病病史资料（医院出具的诊断证明和住院病历，实验室检查报告等），支付限额0元，报销比例60%。
24.肺动脉高压：鉴定标准：⑴有明确的肺动脉高压门诊或住院病历资料。⑵右心导管检查：静息状态下，平均肺动脉压≥25mmHg，肺毛细血管楔压≤15mmHg；或超声心动图检查：肺动脉收缩压≥40mmHg。每年支付限额元，报销比例为60%。
25.将容量性和正常容量性慢性低钠血症（血钠浓度mEq/L或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳）需终身服用托伐普坦片等类药物的患者纳入居民医保门诊特殊慢性病保障范围，居民报销比例为50%，年度最高支付限额0元。
26.将缓解期多发性硬化症、大骨节病纳入居民医保门诊特殊慢性病保障范围。多发性硬化症居民报销比例为50%，年度最高支付限额0元。大骨节病居民报销比例为50%，年度最高支付限额元。
经鉴定患两种以上慢性病的人员，其限额在最高限额基础上增加元。所有慢性病患者的辅助用药、营养用药和检查费用等均不在医保支付范围。
（二）门诊慢性病申报及报销程序：
门诊特殊慢性病每年集中鉴定两次，申请人须向所在乡镇辖区卫生院提出申请，经旗医保局组织专家鉴定审批通过，方可享受特殊慢性病门诊费用报销待遇。
（1）申请门诊慢病所需材料：门诊慢病申请表、二级及以上公立医疗机构近2年内住院病历、诊断证明、身份证复印件、近期一寸彩色免冠照片2张。
（2）申请时间：每年集中申请两次，5月1日--5月30日、11月1日--11月30日。
（3）申报地点：辖区内乡镇卫生院。
（4）验证时间：每年4月份之前，患者将慢性病手册交到所属辖区内卫生院，医保局工作人员4月底之前到各卫生院办理验证。
（5）慢病报销：旗内患者在辖区内卫生院、旗医院、妇幼保健院购药可直接结算报销。巴彦淖尔市外购药报销时，需提供二级及以上公立医疗机构票据，于11月份交到辖区内卫生院，由卫生院统一上报。
二、门诊“两病”（高血压、糖尿病）：凡参加我市城乡居民医疗保险的人员，并采取药物治疗的“两病”患者（未达到慢性病要求），均可申请办理享受门诊“两病”待遇。已有糖尿病、高血压门诊慢性病的患者不得重复享受“两病”待遇。
门诊“两病”报销实行年度最高支付限额,不设起付线,*策范围内支付比例为50%,支付标准为每人每年度高血压元、糖尿病元，“两病”并发的患者门诊用药最高支付元。
（1）申报地点：医院、杭锦后旗妇幼保健院、医院
（2）个人申报材料：①《巴彦淖尔市城乡居民“两病”门诊用药治疗申报认定表》；②诊断证明原件（加盖医疗机构诊断证明章）；③社会保障卡或身份证复印件、近期一寸彩色免冠照1张。
（3）申报流程：“两病”患者到医院、医院或杭锦后旗妇幼保健院申请办理，由专业医生依据相关指标、资料,根据“两病”诊断标准进行确诊，并开具疾病诊断证明(加盖医疗机构诊断证明章)，填写《巴彦淖尔市城乡居民“两病”门诊用药治疗申报认定表》。通过鉴定后，申请人持“两病”申报认定表、诊断证明、身份证复印件、两张近期一寸彩照到*务大厅三楼7号窗口进行办理。
（4）申报时间：随时可以申请。每年的第一季度申请的，按标准享受门诊“两病”待遇，三月份以后申请的按月享受门诊“两病”待遇。
（5）两病报销：旗内患者在辖区内卫生院、社区服务中心、旗医院、妇幼保健院购药可直接结算报销。巴彦淖尔市及市外购药报销时，需提供二级及以上公立医疗机构票据，于11月份交到辖区内卫生院、社区服务中心统一上报。
祝全旗广大群众身体健康！阖家幸福！
杭锦后旗医疗保障局
年9月15日
来源：杭锦后旗医疗保障局
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇