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股骨头坏死的保头治疗进展
（二）
手术治疗
髓芯减压（CD） CD最初被Ficat和Arlet应用于ONFH的诊断中，该方法源于ONFH股骨头髓芯穿刺获得标本的偶然发现。其原理是通过降低股骨头内高压，改善局部血液循环，促进血管和新骨生成。姬树青等将Steinberg分期Ⅰ、Ⅱ期的ONFH患者13例（16髋），采用小切口髓芯加压联合打压植骨并再次钻孔减压术治疗，Harris评分由术前（65.32±10.27）分变为术后12个月（91.15±7.28）分，且X线示骨坏死区无进展，无塌陷出现。对于Ⅰ、Ⅱ期的患者CD可减轻骨内压，促进血液循环，从而保持髋关节的稳定，延长髋关节置换时间。目前，CD治疗早期ONFH尚存在一定的争议；但其操作简单，损伤小，恢复快，容易被患者接受；即使手术失败，后期可以采用其他手术治疗，故该方法在临床上一直应用至今。
骨移植 骨移植治疗ONFH是指通过聚集有成骨潜能的细胞在局部诱导新骨生成，从而达到对股骨头支撑的效果，防止在修复期股骨头出现塌陷的现象，并且提高再血管化进程的速度。自体骨是骨移植的主要细胞来源。骨移植主要包括非血管化骨移植和血管化骨移植。
非血管化骨移植 非血管化骨移植原理：减压股骨头坏死区域，去除坏死骨组织，并植入具有骨诱导或骨传导的材料，达到支撑软骨下骨的作用。根据开窗部位不同将其分为以下3种：①经股骨头关节软骨开窗植骨，并复位开窗软骨；②经股骨颈到股骨头基底部开窗植骨；③经股骨颈和头的髓芯减压隧道。Rosenwasser等通过在股骨颈开窗、灯泡状清除坏死骨后并植入自体松质髂骨，随访10～15年，其成功率达87%。康鹏德等回顾性分析钻孔减压基础上自体松质骨植入结合同种异体腓骨移植治疗早期ONFH（塌陷前期）16例（16髋），平均随访14个月，结果Harris评分由术前74分提高到末次随访时的85分。
血管化骨移植 指把带有血管的骨组织植入股骨头坏死区域，提供血运，从而达到治疗ONFH的目的。主要有2种方式：①带血管蒂的骨移植；②吻合血管的游离骨移植。Elmali等采用带血管蒂髂骨移植治疗ONFH患者22例26髋，其中Ⅱ期11髋，Ⅲ期15髋，术后平均随防36个月，结果Harris评分由术前52分变为术后82.8分，优良率为69%。Judet等治疗股骨头血管性坏死应用吻合血管的游离腓骨移植（FVFG），结果术后经长期随访，成功率达75%～90%。deRidder等在回顾例实施FVFG的患者过程中发现，患者出现短暂性的感觉缺失，考虑是手术损伤了股外侧皮神经引起的。在手术过程中需要把关节囊切开，在此过程中容易导致关节粘连，后期可能出现关节功能障碍；但通过手术可以有效降低关节内压力及血管压力，从而减少股骨头坏死的机率。
钽棒植入 钽棒植入技术是以髓芯减压为基础，植入多孔钽棒，从而达到支撑股骨头和软骨下骨，促进新生血管和骨长入。多孔钽棒生物相容性很高，其表面为蜂窝状，孔隙率接近人体松质骨，弹性介于皮质骨和松质骨之间，能提高骨长入并降低应力遮挡，给骨组织修复提供良好的条件，对于即将塌陷的股骨头具有很好的支撑作用，其蜂窝状表面也利于骨长入。Floerkemeier等采用钽棒植入治疗19例（23髋）ONFH患者，平均随访d，结果股骨头存活率为44%，最后11例（13髋）接受THA。张庆等采用Meta法分析多孔钽棒治疗ONFH，得出钽棒治疗早期ONFH安全性高，并且给髓芯减压后支撑软骨板提供了一种微创手段。虽然钽棒植入技术优点很多，但该方法的安全性并不是%，它也存在一定的风险。Floerkemeier等发现，钽棒植入会明显增加转子下区应力，增加骨折风险，MRI检查示钽棒周围缺乏完全的骨长入。钽棒植入治疗ONFH兼顾了股骨头内环境和机械支撑的问题，可阻止患者股骨头进一步塌陷，临床应用广泛。
截骨术 早期ONFH的病位常在股骨头的前上部，股骨头后部的外形往往完整，且具有正常的软骨面及带血运的软骨下骨。通过截骨改变股骨头主要负重区，改变负重力线，改为正常骨替代坏死骨，阻止关节面进一步塌陷，为坏死区修复创造条件。而且，截骨可以开放髓腔，有效降低骨内压，并改善股骨头血供。Ito等采用转子间内翻截骨术治疗28例（34髋）ONFH患者，平均随访18.1年，结果临床预后较满意。Ikemura等采用经转子前旋转截骨治疗23例（28髋）年轻（≤20岁）ONFH患者，结果满意率为92.6%。截骨术并不是适应所有的早中期ONFH患者，它也存在一些严重的手术并发症，如创伤大、恢复慢、患肢短缩等缺点。而且后期行THA时，会增加手术难度，故临床应用较少。
细胞治疗
细胞治疗 细胞治疗作为发展起来的一项技术应用在ONFH的治疗中，由于各种低分化的细胞具有良好的生长活性，清除股骨头坏死病灶后，多遗留空腔，将具有分化能力的干细胞植入坏死区域，诱导新骨细胞生成分化，从而恢复股骨头血供并修复骨坏死。Wang等采用清除死骨、植入自体皮松质骨和骨髓单核干细胞（含有MSCs）治疗ARCOⅡ～Ⅲ期ONFH患者15例（20髋），平均随访24个月，结果Harris评分由术前65分增至术后85分，总成功率达80%。Mao等采用介入灌注自体骨髓基质干细胞治疗78髋患者，结果效果满意72髋，Harris评分提高明显。但目前干细胞治疗ONFH尚存在一些问题，其安全性和有效性临床报告不一，存在较大差异，临床也无统一的评价方法与标准。
问题与展望
ONFH的临床分型和治疗方法虽然很多，但针对每期ONFH尚未有一种治疗效果十分明确的方法。故临床准确的分型和准确的治疗方法对治疗早中期ONFH至关重要。只有有效地把握患者疾病程度，选择适合该程度的治疗方法，才能取得满意的临床效果。在保守治疗方面，中西药物各有其优劣之处，对于早期非手术治疗ONFH，综合应用中药和西药的优势，配合物理疗法等往往可以取得更好的临床效果。
手术保髋治疗有髓芯减压、骨移植、钽棒植入、截骨术、干细胞治疗等，每种方法各有其优点和缺点，只有严格把握手术适应证和并发症，才能取得满意手术效果。其中髓芯减压术具有手术创伤小、恢复快、操作简单等优势；但单纯的髓芯减压目前临床效果不一，临床上往往联合植骨或其他内植物综合治疗。带血管骨移植可以给坏死股骨头区提供血液，重建血运；而不带血管骨移植通过诱导作用从而达到机械支撑软骨下骨的效果。但自体骨移植需要取自患者身上，往往伴随着巨大的创伤，而异体骨存在组织相容性和感染问题。
钽棒具有生物相容性好，利于骨长入，有效支撑股骨头等优点；但存在假体周围骨折的风险。截骨术通过截骨后用正常股骨头区替代坏死区域，给坏死区修复创造条件达到治疗ONFH的作用；但它存在创伤大、恢复慢、后期行THA时增加手术难度等缺点。干细胞具有良好的生长活性和分化能力，可以诱导新骨细胞生成分化而达到恢复股骨头血供并修复骨坏死的效果，临床应用前景广阔，一直是骨科研究的热门话题；但其临床有效性和安全性差别大，需进一步深入研究。
早期THA的患者可能面临后期二次或者多次翻修可能，这将给患者和家属的身心以及经济方面带来巨大的负担，因此有效的保髋对于延缓或阻止THA十分重要。笔者希望通过本文总结目前治疗ONFH保髋的一些常用方法和临床效果，给临床上治疗ONFH提供参考。
来源
风湿病与关节炎年9月第5卷第9期
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