从经筋论治股骨头坏死的针刀治疗刘道兵1陈志伟王荣田3李垄1周宇1王均玉1陈卫衡31．中医院骨关节三科，北京；2．中国人民武装警察部队学院，河北廊坊；3．北京中医院微创关节科，北京、［摘要］股骨头坏死是中医骨伤科临床常见的髋部疾病，髋周疼痛及关节各方向功能受限是主要临床表现及影响患者生存质量的因素。本文首先从经筋的生理功能和病理变化论述经筋失运与股骨头坏死髋部疼痛和功能障碍的关系，进而结合针刀疗法的作用及特色，形成了基于经筋理论的股骨头坏死治疗方案，并观察其疗效，结果发现，针刀松解疗法能显著改善患者髋关节各方向功能，缓解髋周疼痛症状，提高患者的生存质量。为中医治疗股骨头坏死提供了一种有效的微创治疗方法。股骨头坏死（osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH）是中医骨伤科临床常见的髋部疾病，多见于中青年患者。其临床表现主要为髋周疼痛、跛行及关节各方向功能受限山。随着骨坏死病情的发展，髋关节各方向功能受限进行性加重，成为影响患者生活质量的主要问题之一。目前治疗的重心是促进骨的修复，而忽视关节功能的改善。临床中发现有些患者即便影像学显示股骨头形态恢复良好，也会因为功能受限而对疗效不［基金项目］重大新药创制科技重大专项（ZX）；北京市自然科学基金面上项目（）。以经筋理论指导的毫针针刺及推拿手法在治疗关节、脊柱疾病方面取得了较好的临床效果12-31。且经筋理论也是针刀医学理论的重要组成部分4，本研究在经筋理论指导下，应用针刀疗法治疗股骨头坏死，发现其能明显改善股骨头坏死患者髋关节各方向的功能活动情况，缓解髋周疼痛，提高患者生存质量53。本文将从经筋理论角度探讨针刀微创疗法改善股骨头坏死关节功能受限的病理机制，进而为中医防治股骨头坏死、改善关节功能、减轻髋周疼痛提供理论依据。1经筋理论探源有关经筋的记载最早见于《*帝内经·灵枢》经筋篇，文中提到十二经筋是附属于十二经脉的筋肉连属系统，其功能主要是“主束骨而利关节”，其意为经筋连接四肢百骸，约束骨骼，主司关节运动。杨上善在《*帝内经太素》指出：“十二经脉主与血气，内营五脏六腑，外营头身四肢。十二经筋内行胸腹廓中，不入五脏六腑。”经筋不入脏腑，因此多应用局部辩证，经常采用各种中医外治疗法。《杂病源流犀烛》提及“筋也者，所以束节络骨，绊肉绷皮，为一身之关纽”，提示经筋循行途中遇骨节则或结、或聚，参与关节的屈伸、收展、旋转等各方向的运动。《素问·生气通天论》所述“骨正筋柔，气血流”“肌肉解利”是经筋的生理状态下的常态；而《素问·痹论》所言“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸”是经筋病理状态下的表现。《灵枢·经筋》中“足太阳之筋···与腘中并上结于臀”“足少阳之筋···别起外辅骨，上走髀”“足阳明之筋···直上结于髀枢”“足太阴之筋···络于膝内辅骨，上循阴股，结于髀”“足少阴之筋···上循阴股，结于阴器”“足厥阴之筋···上循阴股，结于阴器，络诸筋”，均提示足三阳经筋和足三阴经筋均循行于髋部周围，结聚于关节、骨骼处，与关节及软组织紧密连结。这些或结、或聚的经筋，包绕着髋部，因此循行于下肢的经筋在其生理、病理变化与髋关节的功能方面是密切相关的。2经筋病与针刀治疗《灵枢·经筋》言：“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收，阴疾不用，阳急则反折，阴急则俯不伸。”提示经筋病可分为筋急和筋弛纵，从现代解剖学讲，经筋包括了周身肌肉及韧带等软组织，甚至包括血管神经等组织。经筋病的主要临床表现是在经筋分布之处的筋肉发生挛急、掣引、转筋、强直、弛缓等改变6，从而出现局部疼痛及相应关节功能受限等症状。关于经筋病的治疗，早在《灵枢·刺节真邪论》中记载了“横络解结”的治疗原则，横络是指经筋的结聚点、局部条索、痛点等，解结即通过针刺等方法疏通横络。《灵枢·官针》篇中针对经筋病治疗的刺法细分为合谷刺、关刺、恢刺、输刺、短刺等多种刺法，其中合谷刺法主治肌痹，关刺与恢刺法主治筋痹四，肌痹及筋痹的治疗靶点位于筋结部，以上几种刺法是直接作用于筋结的治疗方法。目前临床上所用的针刀与古九针之铍针有很大相似性，是对古九针针具的继承和发展8。年，小针刀疗法通过鉴定成为针刀医学9。针刀医学在经筋理论的基础上，又提出了网眼理论及弓弦理论［10-11］，形成了现代针刀医学特色理论体系，并且充分认识到人体软组织的重要性，提出了微创软组织松解术的针刀治疗方法［12］。针刀治疗一方面可通过松解经筋的结聚之点而到达改善关节功能的作用；另一方面可疏通局部气血瘀滞，达到通络解痉镇痛的目的。针刀形似针、实为刀，具有毫针“针刺”及手术刀“切割”的双重功能，针刀疗法通过“针”发挥其针刺作用，可以疏通经络、缓解疼痛；针刀疗法通过“刀”，即通过针刀闭合性手术，发挥切开、剥离、松解等作用13，从而达到松解结聚、改善关节活动功能的目的。因此，可以经筋理论为指导，以解结、松筋、恢复经筋系统自有功能为目的，通过针刀等多种方式治疗经筋病症叫。临床中以经筋理论为指导的针刀疗法在治疗多种脊柱关节病中均取得了较好的临床效果。张悦等［5在经筋理论指导下，运用针刀治疗神经根型颈椎病，可以明显缓解患者疼痛等临床症状，其临床疗效高于牵引配合推拿的联合疗法。王开龙等6研究显示，基于枢经理论及“痛则不松，松则不痛”的经筋治疗理念指导的针刀疗法可较好地减轻早中期膝骨关节炎患者的疼痛和关节僵硬症状，同时有助于关节功能的改善。李泰贤等［采用针刀疗法治疗股骨头坏死，结果显示针刀疗法具有髋关节疼痛与功能改善迅速、疗效持久的特点，能有效提高保髋率，有助于提高患者生存质量。3基于经筋理论指导的股骨头坏死治疗3.1经筋失用致股骨头坏死功能障碍股骨头坏死虽然是发生于骨骼的病变，但在疾病过程中与经筋功能密切相关，临床上常见患者髋部内收肌挛缩，出现髋关节外展受限，髋关节囊挛缩以及髋部后侧软组织挛缩，导致髋关节前屈受限，也就是关节“屈不伸”，失去了“肌肉解利”的生理状态。因此可以认为股骨头坏死所导致的髋关节活动障碍就是髋部经筋失用所致。经筋不能“利关节”，故见髋关节活动障碍，甚至关节僵硬。《*帝内经太素·经筋》曰：“邪之入腠袭筋为病，不能移输，遂以病居痛处为输。”因此，外邪“入腠袭筋”是导致股骨头坏死患者发生髋部疼痛的原因；从经筋角度出发，“痹在于筋则屈不伸”（《*帝内经·痹论篇》）是造成股骨头坏死发生髋关节功能障碍的主要因素。经筋病有筋急和筋弛纵两种状况，提示在考虑治疗时既要注意筋急，又要注意筋弛纵，要同时考虑两个方面。由此可见，股骨头坏死髋部疼痛及髋关节功能障碍均会涉及到经筋，具体而言就是足三阳经筋和足三阴经筋，这也是经筋病在局部的表现3.2经筋理论指导下的股骨头坏死治疗股骨头坏死导致髋关节运动障碍的原因是关节周围肌腱、韧带、筋膜以及关节囊等挛缩、痉挛或张弛所致，也包括关节周缘骨质增生的阻挡。在准确了解关节功能受限机制的前提下，根据经筋理论及弓弦力学系统理论，针对该处软组织起止点即弓弦结合部进行针刀闭合性松解及剥离，即可解除髋周软组织的粘连、挛缩及紧张状态，从而达到改善关节功能的目的。文献研究发现，针刀治疗股骨头坏死的进针部位以“阳性痛点”［17］、体表标志点［18为主，针刀闭合松解的部位主要是髋周软组织［19，如臀中肌、髋关节囊、大收肌起点［20以及股内收肌起止点［21等。有学者报道应用针刀松解髋关节内侧关节囊可有效改善髋关节外展功能［，切断内收肌群止点，改善髋关节外展功能受限［23，髋关节外展外旋畸形则可以通过臀肌挛缩带松解矫正［24。由此可见，在经筋理论指导下通过针刀松解髋周经筋结聚点.可以达到改善髋关节功能的目的。从经筋论治股骨头坏死，要蠲痹外出于筋，恢复髋部“肌肉解利”的状态，从而解除关节功能障碍，驱邪出分肉以减轻髋周疼痛，达到治疗骨坏死的目的。3.3针刀从经筋论治股骨头坏死的方案及疗效综合考虑影响股骨头坏死患者髋关节前曲、后伸、外展、内收、内旋及外旋6个方向的肌肉、肌腱、关节囊及筋膜组织，以经筋理论为指导，采用针刀疗法松解髋部相应肌腱的粘连、瘢痕以及挛缩，解除其筋急和筋弛纵的病理状态，达到骨正筋柔、肌肉解利的生理状态，恢复髋周软组织的力学平衡，迅速改善关节功能，缓解关节疼痛。在临床研究的基础上，根据股骨头坏死患者髋周疼痛及髋关节功能受限的程度，形成了一套针对不同情况的针刀微创诊疗方案门。具体如下，①髋内侧针刀松解方案：患肢先屈髋屈膝，髋关节外展外旋至最大角度。以手触诊股内收肌肌腱的耻骨附着点，触及到紧张、条索状隆起的筋结，在距离耻骨结节起点以下2～3cm处为进针点，以针刀对挛缩紧张的筋结进行切割松解。②髋外侧针刀松解方案：触诊大粗隆顶点及周缘痛点为进针点，针刀直达髂胫束筋结处，松解挛缩的髂胫束筋膜组织。③髋关节囊针刀松解方案：触诊髂前上棘，在其下方3cm再偏内2cm处为进针点，按针刀四部进针法直刺，直达关节囊处，进行切割分离、铲拨松解挛缩的关节囊。以上治疗方案可单独进行，也可以视情况结合多种方法。以Harris髋关节功能评分表和视觉模拟评分表为指标，对针刀疗法进行髋关节功能及疼痛缓解情况进行评价，研究结果发现5，针刀治疗组均能迅速缓解疼痛症状、改善髋关节功能，而且疗效持久、适用人群广泛。申意伟等9的研究结果与上述一致。综上所述，在经筋理论的指导下，以筋结为靶点，采用针刀微创疗法松解髋周软组织的粘连、瘢痕以及挛缩，恢复髋周软组织的力学平衡，能够迅速改善股骨头坏死患者髋关节功能以及缓解疼痛。针刀疗法因其操作简易、疼痛与功能改善迅速持久等特点，辅助中药以及微创手术等治疗方法可明显提高生存质量，提升保髋率。针刀疗法为中医治疗股骨头坏死、改善髋关节功能以及缓解髋周疼痛提供了新的思路，值得临床推广应用。［参考文献］［1］中华医学会骨科分会显微修复学组．成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（年版）［J］．中华骨科杂志，,32(6):-.［2］元永金，赵耀东，张国晓，等．经筋毫针刺法治疗膝骨性关节炎的随机对照研究［J．中国中医基础医学杂志，，24(5):-.[3]王成远，张振宇，潘珺俊，等.张振宇采用精准经筋推拿治疗颈源性疾病的临床研究J］.中国中医基础医学杂志，,23(6):-.(4王永莉，张树剑.针刀医学理论回顾及与传统针灸理论之关系初探［J］．辽宁中医杂志，,44（4）：-．［5］李泰贤，沈丹青，薛志鹏，等．针刀疗法改善股骨头坏死关节功能的近期疗效观察［J］．中国中医骨伤科杂志，，26(4):24-28.［6］郭长青，刘乃刚．经筋病阿是穴分布特点探析［J］．中国中医基础医学杂志．,17（8）：-．［7］卢引明．小议《灵枢·官针》篇中刺“痹”法［J］．长春中医药大学学报，,25（2）：-．［8］何宁宁，李开平．从《内经》角度探析针刀的理论渊源与作用原理［J］．中国医药导报，,14（21）：-．［9］朱汉章．针刀医学［M］．北京：中国中医药出版社，：3-［10］张天民，吴绪平．人体弓弦力学系统力平衡失调与疾病发生发展及针刀治疗的关系［J］．中国针灸，,30（1）：-.［11］张天民，吴绪平．针刀整体松解术治疗疾病的理论基础-人体弓弦力学系统及网眼理论［A］.中国针灸学会微创针刀专业委员会.中国针灸学会微创针刀专业委员会成立大会暨首届微创针刀学术研讨会学术论文集［C］．中国针灸学会微创针刀专业委员会，：6．［12］张义，郭长青．针刀医学的学科属性［J］．中国组织工程研究，,14（28）：-．［13］张天民，杜艳*．针刀闭合性手术简论［J］．中国医药导报，,13（33）：-．［14］谢占清，王玉双．经筋疗法的源流、理论和临床研究概述［J］．环球中医药，,7（1）：35-36．［15］张悦，岳群，郭文辉．经筋理论指导小针刀治疗神经根型颈椎病的疗效观察［J］．针灸临床杂志，,33（11）：43-46.［16］王开龙，唐宏亮，农章嵩，等．枢筋理论指导下针刀治疗早中期膝骨关节炎的临床疗效［J］．微创医学，,14(6):-.［17］李泰贤，*江海，陈志伟，等．针刀疗法对股骨头坏死患者关节功能的影响及相关因素分析［］．中医药导报，，24(21):43-47,50.［18］沈艳．针灸和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南京春华秋实中医药研究院供稿
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