为进一步规范股骨头坏死(osteonecrosisofthefemoralhead,ONFH)的诊断和治疗，中国医师协会骨科医师分会骨循环与骨坏死专业委员会、中华医学会骨科分会骨显微修复学组、国际骨循环学会中国区于年在"中国成人股骨头坏死诊疗指南（）"的基础上，对ONFH的流行病学、病因学、病理生理学、影像学、诊断和治疗的新进展等方面进行了修订和更新。指南为骨坏死提供了简要的分类标准和治疗方案，本文在完整保留原文内容的基础上对其进行深入浅出的解读。
股骨头坏死在中国患病率高不高？
中国是股骨头坏死的患病大国。首次在国内开展的大规模非创伤性骨坏死流行病学调查结果显示：仅非创伤性股骨头坏死患者累积已达万（年）。人群中1.02%的男性和0.51%的女性患有股骨头坏死。这是一个非常庞大的人群。
股骨头坏死患者生活质量会受到怎样的影响？
患者多以髋部、臀部或腹股沟区疼痛为主，伴有膝关节疼痛、髋关节内旋活动受限，两者令患者生活质量变差。晚期出现股骨头塌陷后影响行走功能会导致残疾。
除了创伤，还有哪些因素可能导致股骨头坏死？
我国股骨头坏死的主要病因为皮质类固醇类药物（激素）应用、长期过量饮酒、减压病、血红蛋白病、自身免疫病和特发性疾病等。吸烟、肥胖、放射治疗、怀孕等也会增加股骨头坏死的发生风险。
确诊股骨头坏死需要做哪些检查？
核磁共振(MR)检查可以早期发现和确诊股骨头坏死，还对病变分期具有指导作用，所以是股骨头坏死诊断的必做检查之一。
X线检查是诊断股骨头坏死的基本检查，由于标准规范、应用广泛、能指导分期，所以也是诊断必做的检查之一。
放射性核素检查（包括SPECT和PET）能更早地发现股骨头坏死征象，并预测股坏死进展，但是临床上尚不是常规检查。
活组织检查可以通过典型的病理变化确诊坏死，通常在大直径环钻髓芯减压术中取样，但是当MRI提示典型的股骨头坏死病变时可不进行活检，所以不是确诊的必须检查。
其他检查包括CT和数字减影血管造影，也都不是确诊必做检查。
股骨头坏死需与哪些疾病鉴别
由于具有类似的病史、症状和影像学表现，股骨头坏死需要与以下疾病鉴别：
（一）中、晚期髋关节骨关节炎
（二）髋臼发育不良继发骨关节炎
（三）强直性脊柱炎累及髋关节
（四）暂时性骨质疏松症或骨髓水肿综合征
（五）股骨头内软骨母细胞瘤
（六）软骨下骨不全骨折
（七）色素沉着绒毛结节性滑膜炎
（八）滑膜疝
（九）骨梗死
（十）髋关节撞击综合征
股骨头坏死没有症状一定需要治疗么？
无临床症状、坏死位于非负重区、坏死面积15％者可严密观察，可以使用抗凝及扩血管药物，避免负重，定期随访。
无临床症状、坏死位于负重区、坏死面积30％者应积极治疗，评估血运情况，不应等待症状出现。根据血运表现变化、坏死位置，可联合应用髓芯减压术或非手术治疗手段。
股骨头坏死的治疗手段应该怎样选择？
一旦确诊了股骨头坏死，有非手术治疗和手术治疗可供选择。其中非手术治疗有些可以延缓疾病进展，有些可以配合保髋手术使用，但单独使用治愈的可能性不大。由于大都数股骨头坏死进展较快，非手术治疗效果不佳，多数患者需要手术治疗。有保髋条件和意愿的患者优先考虑保髋手术，其他患者可行人工关节置换手术。
保守（非手术）治疗有哪些？适合什么病人使用？
1.保护性负重：使用双拐减少股骨头承重可有效减轻疼痛，延缓股骨头塌陷时间，适合早期患者。
2.药物治疗：建议选用抗凝、增加纤溶、扩张血管与降脂药物联合应用；也可联合应用抑制破骨和增加成骨的药物。但疗效证据并不确切，适合没有禁忌症的早期患者尝试。
3.中医药治疗：对高危易感人群（长期大剂量使用激素）应用有可能预防坏死发生；对早期髋部无痛患者，尝试促进坏死修复；如塌陷风险较大，需配合保护性负重以降低塌陷风险。中医药可以单独在早期患者中使用，也可以配合保髋手术使用，但疗效并不确切。
4.物理治疗：包括体外冲击波、电磁场、高压氧等，均不是常规和标准治疗方式。
5.制动与牵引：对大范围坏死（面积＞30%）患者，塌陷早期可使用制动与牵引，但没有证据表明能逆转疾病进程。
手术治疗有哪些方式可以选择？取决于哪些因素？
手术方式包括保留患者自身股骨头为主的修复重建术和人工髋关节置换术两大类。手术方式选择应根据MRI、股骨头坏死血运变化表现、骨坏死分期、分型、坏死体积、关节功能及患者年龄、职业及对保存关节治疗的依从性等因素综合考虑。
保髋手术怎么做？哪些人群应该选择保髋手术？
保留股骨头的手术包括：
1.髓芯减压术：分为细针和粗通道两种方式，该术式开展时间长，疗效肯定。
2.不带血运骨移植术：有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。
3.截骨术：目的是将坏死区移出股骨头负重区。
4.带血运自体骨移植术：DSA、MRI提示血运表现为动脉缺血（ARCO2B期~3B期）选择该方法。该疗法对术者技术水平要求高。
保髋手术适用于股骨头坏死早期（ARCO1期）或中期（ARCO2~3B期），且坏死体积在15%以上者。如果方法有效，可避免或推迟人工关节置换术。
哪些病人一定得置换人工关节？
ARCO3期晚期和4期患者应该考虑置换人工关节，但也不绝对。如果症状轻、年龄小（55岁以下），可选择保留关节手术，参考血运表现情况采用带血管自体骨骨移植（如带血管蒂大转子骨瓣联合髂骨移植等）联合支撑材料。青壮年活动量较大，应选择既能保留股骨头又不会对将来的人工关节置换术造成不利影响的方案。
干细胞治疗应该怎样看待？
ARCO1、2期患者，特别是活动量较大的青壮年，可以根据静脉瘀滞和动脉缺血的血运表现情况行包括配合干细胞移植在内的保留关节手术治疗。目前髓芯减压联合干细胞移植（或浓集自体骨髓单个核细胞移植）在国内医疗机构的临床应用效果较好，因此在获得国家资质的前提下可以使用。但是，并没有高等级临床证据表明其确切临床疗效。
股骨头坏死能预防么？
1.创伤性股骨头坏死的预防：可行DSA或CT血管造影和X线片评估股骨头内血运，分析股骨头是否有支持带血管供血。若无供血，可行支持带血管探查吻合、带血管蒂的骨瓣移植，内固定时注意保护血运，避免损伤动脉弓。
2.激素性股骨头坏死的预防：在疾病治疗过程中需要使用激素治疗的患者，可考虑使用扩张血管药联合抗凝活血药物，或者活血化瘀中药，预防骨坏死的发生。
3.其他股骨头坏死的预防：对具有骨坏死高诱发因素的人群，解除诱发原因可有效预防股骨头坏死。如减少酗酒可降低酒精性骨坏死的发生。
附录：
1、股骨头坏死ARCO分期（版）
2、成人股骨头坏死临床诊断流程图
本文内容来源：中国医师协会骨科医师分会骨循环与骨坏死专业委员会,中华医学会骨科分会骨显微修复学组,国际骨循环学会中国区.中国成人股骨头坏死临床诊疗指南（）[J].中华骨科杂志,,40(20):-.DOI:10./cma.j.cn-0306-
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