采用全髋关节置换术(THA)治疗股骨颈骨折(FNF)正变得流行。现在普遍认为，运用全髋置换术治疗活动期老年人股骨颈骨折，虽然在功能恢复和疼痛缓解方面具有显著的优越性，但是从长远考虑，可能会出现包括脱位在内的更高的并发症风险。但是本研究发现，股骨假体周围骨折和假体周围感染才是最常见的翻修指征，而脱位并不常见。
发表在《TheJournalofArthroplasty》中的原文
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?前言??
已经有多项研究证明，在接受了全髋关节置换的患者中，股骨颈骨折患者比骨性关节炎患者出现术后并发症和再入院的概率更高。另外，与使用骨水泥型股骨假体相比，使用非骨水泥型股骨假体会增加术后股骨假体周围骨折的风险。鉴于目前使用全髋关节置换术治疗老年人股骨颈骨折越来越多，找出手术失败的原因是至关重要的。
材料与方法
筛选出从年到年在我院接受全髋关节置换术的位股骨颈骨折患者(在同一时期，个股骨颈骨折患者接受了半髋关节置换术)。平均年龄为70岁，其中65%是女性。体重指数15~62，平均27kg/m2。与接受半髋关节置换术的患者相比，全髋关节置换患者更年轻(平均年龄：70比82岁；P.)，BMI更高(平均BMI：27比25kg/m2；P.)，平均ASA评分更低(平均ASA评分：2.6比3.0；P.或44%ASA1/2比14%ASA1/2)(表1)。
18名患者在随访前两年2年死亡，8名患者在2年内做了翻修，另有24名患者在前2年中断随访。其余例，平均随访6年(2~18岁)。非骨水泥假体例(59%，平均年龄68岁；P0.01)，骨水泥假体89例(41%，平均年龄75岁)。
手术入路前外侧占71%，后入路占21%，前入路占8%。使用双移动性结构的占3%。股骨头直径28mm20例(9%)，32mm74例(34%)，36mm例(52%)，40mm5例(2%)。
对股骨颈骨折患者术前X线片、术后即刻X线片和最终随访X线片进行了回顾。所有的水泥套筒都按照Barack等人的标准进行分级。用Engh等人标准评估非骨水泥型股骨假体，根据Gruen等人的标准对骨水泥型股骨假体进行分级。采用DeLee和Charnley标准评估髋臼假体。股骨假体周围骨折根据温哥华分类进行分类。记录异位骨化的情况，并根据Brooker分类法对最终随访的X线片进行分级。另外Harris评分是在术前和术后的不同时间点收集的，作为我们建立标准方案的一部分。
将平均值、标准差以及适当的计数和百分比作为描述性统计报告。运用Wilcoxon秩和检验比较人工股骨头置换和全髋关节置换队列之间的连续变量，运用卡方检验比较这些队列之间的分类变量。在研究期间，名患者中有56人死亡。因此，在这项研究中，死亡被认为是生存分析的竞争风险。每一个翻修、假体周围股骨骨折和脱位的时间以及事件结果的累积发生率被认为是死亡的竞争风险。运用Cox比例风险回归评估年龄和性别与事件发生时间的关系。所有分析均使用SAS9.4版(北卡罗来纳州卡里的SAS研究所)和R3.4.2版(奥地利维也纳的R统计计算基金会)进行。
结果：
翻修和再手术的累积发生率：
5年内翻修的累积发生率为8%(95%可信区间[CI]5-14)(图1)，共19个髋关节：股骨假体周围骨折(6：3，骨水泥型3例)，感染(5例)，股骨假体无菌性松动(3：2例，骨水泥型1例)，脱位(3例)，髂腰肌撞击(1例)，衬里松动(1例)。股骨假体周围骨折翻修4例，其中温哥华B2型骨折4例(3例改用模块化凹槽锥形假体，1例改用骨水泥固定)，1例温哥华C型骨折改用长骨水泥翻修假体，1例为术中股骨骨折后遗症。复合骨水泥假体周围骨折3例，非骨水泥假体周围骨折3例。5年内再手术的累积发生率为9%(95%可信区间6~15)。除上述19例翻修外，还增加了3例再次手术。其中温哥华C型假体周围骨折1例，切开复位内固定1例，浅表伤口感染冲洗清创1例，髂腰肌开放松解1例。6名患者因以下指征再次手术：翻修手术后脱位(3例)，感染后重复冲洗和清创(2例)，股骨头和聚乙烯衬里置换后出现复发性髂腰肌撞击(1例)。全髋关节置换术后5年，假体周围关节感染(PJI)的累积发生率为3%
并发症
术中有7例距骨骨折(3%)，其中一例距骨骨折还涉及大转子骨折。采用环扎钢丝治疗，均放置在小粗隆近端，有6例采用非骨水泥骨柄。
术中有5例无进一步并发症或再次手术。2例再次手术，一例合并假体周围感染，另一例出现大粗隆骨不连和股骨假体松动，改用模块化凹槽锥形假体。
术后5年股骨假体周围骨折累积发生率为4%(95%可信区间2~8)，其中温哥华股骨头骨折5例，B2骨折4例，2C骨折4例。温哥华骨折发生时间0~2年，平均6个月；温哥华B2骨折发生时间0~10年，平均5年；温哥华C骨折发生时间3~8年，平均5年。所有温哥华B2和C型骨折均再次手术，温哥华AG骨折无一例再次手术。温哥华骨折中有2个骨折明显移位并发生骨不连。
全髋关节置换术后5年累计脱位发生率为1.4%(95%可信区间为0.5~4)。有3例患者持续脱位，手术均采用后入路(本组后路手术脱位发生率为7%)。3例均为复发性脱位，均进行了翻修，其中2名患者被更换为为双活动度结构，1名患者被更换为为限制性衬垫。这3名患者在翻修手术后没有继发脱位、出现不稳定以及重新手术。
术后2年患者死亡率为9%(95%可信区间5~13)，5年死亡率为22%(95%可信区间15~28)(图2)。
术后发生肺动脉栓塞2例，深静脉血栓形成2例，股骨假体周围应力性骨折1例，术后腓神经麻痹1例。
射线照相结果
在骨水泥股骨假体中有76例(86%)骨水泥套为“A”级，12例(14%)为“B”级。8例术后X线片显示髋臼假体周围有可见透明线。另外除3例翻修的股骨假体出现了无菌性松动外，X线复查未发现股骨假体或髋臼假体松动。髋臼和股骨假体周围均无骨溶解，没有出现髋臼假体移位或头部偏移。
讨论
我们在本研究中发现股骨假体周围骨折和假体周围感染是最常见的翻修指征，而脱位并不常见。5年翻修累积发生率为8%，这大大高于非创伤性原因造成的全髋关节置换，我们机构最近的一项研究表明，翻修后10年的发病率在2%至4%之间。这组骨折患者最常见的翻修指征是假体周围股骨骨折，类似于半髋关节置换术。
目前的研究不足以检测骨水泥假体和非骨水泥假体之间的差异，本组5年内股骨假体周围骨折的总体发生率高达7%，骨水泥股骨假体的使用很可能预防这一严重并发症的发生。虽然骨水泥股骨假体本身并不能完全降低高危人群中股骨假体周围骨折的风险，但它们应该被考虑作为一种选择。
在这组患者中，假体周围感染是翻修的第二个最常见的指征，该组假体周围感染的5年累积发病率，至少是非股骨颈骨折全髋置换组的两倍。假体周围感染发生率可能在软组织创伤和股骨颈骨折患者群体中较高。
另外考虑到这一类人群中痴呆和神经系统疾病的发生率也比较高，脱位确实成为接受了全髋关节置换的股骨颈骨折患者的主要担忧。但事实是脱位率(5年时为1.4%)比较低，这可能是因为本研究中的大多数(70%)手术选择了前外侧入路，以及选择的研究对象是并发症较少的相对年轻的患者，这与当代研究原发性全髋关节置换术后脱位危险因素的文献一致。该患者群体中的脱位病例均是选择了后入路手术，即使不使用双活动结构，前外侧入路或直接前入路也可能有助于降低脱位风险。
本组患者的病死率和内科合并症均高于骨性关节炎患者，但与其他专门研究股骨颈骨折报告的患者死亡率一致，并且该研究的30天死亡率较低。这可能因为患者围手术期的管理有所改善，以及和纳入病例的标准有关。
这项研究也有几个局限性。第一，全髋关节置换是由外科医生在个案的基础上做出的选择。因此，与同期接受半髋关节置换的患者相比，这组患者具有更好的术前功能。另外，痴呆和神经疾病的低发生率也可能是导致脱位率相对较低的原因之一。第二，患者数量限制了我们评估并发症危险因素的能力。第三，有许多外科医生实施了全髋关节置换术，导致手术技术的异质性和封闭术的多样性。第四，该研究中导致全髋关节置换的创伤性条件不包括术前功能结果评分。
译者：袁强
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