唯医精读「特邀」
医院-王卫国医生
COEC关节专业委员
关于股骨头坏死选择保髋还是置换，这一问题为我们进行了深入讲解。
主要内容包括：股骨头分期分型、保髋的治疗方法、年龄的选择、病人的诉求等方面。
股骨头坏死,保髋还是置换?
王卫国
Wangweiguo
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Part·01
股骨头分期分型与治疗选择
?????股骨头坏死致残率高，在我国有大量需要治疗的病人，是关节外科医生经常面对的一个病种。
股骨头坏死的治疗方法很多，疗效报道不一，存在争议，过分强调保髋的重要性或关节置换的疗效都有失偏颇。
人工关节置换用于治疗股骨头坏死的效果确切，但保髋治疗的效果则差异较大，其预后受到很多因素的影响。
01
分期和分型方法
股骨头坏死的分期方法有很多，比如Ficat分期、Steinberg分期、ARCO分期、中国分期等。这些分期的依据是症状、坏死面积、是否塌陷、继发骨关节炎等，无论采用哪一种分期，对于治疗选择都有类似的指导意义。除了分期之外，股骨头坏死的分型，也就是坏死的部位，对治疗的预后影响很大。日本的JIC分型和李子荣教授提出的医院分型都强调股骨头外侧部分的完整性对预后的决定作用。0
分期分型与治疗选择
股骨头坏死一旦发生，其坏死面积相对固定，坏死部位固定，也基本上决定了它的自然预后和治疗效果。认清这一点非常重要，这是选择保髋还是置换的基本参考。根据分期和分型来制订治疗的普遍原则是：坏死面积越小，越是病变早期，病灶越靠近内侧（或者说外侧柱越完整），保髋的效果越好，更应该选择保髋。03
“围塌陷期”
塌陷与否是一条分界线，塌陷前进行干预要好于塌陷后。由于塌陷前的症状一般比较轻微，我们接诊的病人多数都已经发生了塌陷。国内学者也提出“围塌陷期”的概念，关于这一时期病人的治疗有更多争议。04
塌陷与治疗选择
一般来说，塌陷之前，也就是III期之前的病例，保髋的效果比较好，我们要尽量选择保髋，而不是关节置换。但该原则可适当变通，比如一个ARCOIIC期的病人，坏死面积大，病灶偏外侧（负重区受累多），保髋的效果难以确定，这时候就要结合其它因素，比如年龄和诉求，来决定是否保髋以及采用的方法。同样是塌陷，治疗选择也可能会不一样：坏死面积小、病灶更偏内（外侧柱完整）、塌陷程度轻，应该选择保髋治疗。节段性的整块的塌陷和已经发生软骨剥脱的情况则容易发生继发骨关节炎，保髋的效果可能不佳。05
终末期治疗选择
对于ARCOIV期，明显继发骨关节炎的病人，当然更倾向于选择关节置换，争议不大。Part·0
关于股骨头坏死的保髋治疗方法
01
非手术治疗
保髋也包括非手术治疗，特别是一些药物，比如抗凝剂、降脂药、扩血管药物和抑制破骨细胞的药物等。对于ARCO0-II期的病人，或者不愿接受手术的病人，可以尝试非手术治疗。
0
保髋手术
股骨头坏死的保髋手术有很多种，这说明两个问题：一是没有哪一种方法绝对优于其它方法；二是不同的病人适合不同的手术，应当个性化选择。
03
经典的髓芯减压
髓芯减压是一个经典的手术方式，理论上适合ARCO0-II期，坏死面积不太大的患者。但由于这种手术创伤比较小，对于III期或面积大而不愿意更大的手术的病人，也是可以采用的。
04
个性化的保髋手术
如果已经塌陷，或者没有塌陷但坏死面积较大，或者坏死灶内形成了空腔改变，那就可能更适合各种植骨手术。这些手术在适应证上有些差别，但总体来看也不见得哪一种更具有优势。这个时候最主要看你最熟悉哪种手术，虽然通常来讲越复杂的手术可能收益会越好，但把熟悉的手术做好同样会取得不错的结果。
05
旋转截骨
旋转截骨提供另一种思路，放弃修复坏死区，通过经转子区或股骨颈基底截骨把没有坏死的股骨头部分转到负重区。适合于各期有足够正常股骨头骨量情况，如果手术技术得当，同样会取得很好的效果。
Part·03
年龄与治疗选择
01
相对的概念
在以往的专家共识、诊疗规范和临床诊疗指南中，在治疗选择时都对年龄进行了充分考虑。但具体什么年纪以上需要进行关节置换没有明确的界定，是一个相对的概念。
0
年龄较大
年龄较大的患者，无论处在哪个分期，哪种分型，甚至没有明显的塌陷，如果症状明显，也可以采用关节置换，不再去勉强保髋。
这一方面是因为保髋治疗的总体成功率并不是太高，病人有可能承受两次手术；另一方面是由于人工关节的巨大成功，有疗效和体内生存时间的保证。
03
儿童及青少年
成人的股骨头坏死和儿童期或青少年期股骨头坏死的预后是完全不同的，不可用成年人的自然预后来判断他们的治疗结果。无论是否发生了塌陷，如果采用合适的保髋手术，最终也会取得很好的结果，跟成人的结局不一样。
Part·04
病人诉求和依从性
根据患者的病情需要选择合适治疗方式，做该做的手术，这是一个底线。在这个前提下，可以根据病人的诉求和接受程度来选择保髋还是置换。Part·05
内容总结
总之，当我们在保髋和置换之间进行选择的时候，既不能不计代价一味地保，也不应该毫无原则冒然地换，应该根据坏死的面积、部位、分期、分型，病人的症状、年龄、诉求、依从性以及医生所熟悉的方法等，综合评估，做出合适的选择。END
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