1背景
1.距骨体部全切或部分切除术后，骨缺损较大，常让足踝外科医生进退两难。治疗此种情况可采用胫跟融合，但会造成患者肢体短缩不等长。多数医生倾向于行胫距跟融合，保留跗横关节活动度。
2.踝关节置换失败后或距骨缺血坏死清理术后，如果有足够的距骨体部骨质残留，可行胫距融合，常需植入大量异体骨。如果有距骨体部骨质残留不够，采用胫距跟融合手术可保留肢体长度，纠正畸形。
3.既往文献报道使用异体股骨头大块移植，具有较高的失败率，骨性融合率从46%-86%之间不等。针对距骨区域大量骨缺损的病例，有采用3D打印定制金属骨笼，内部填充松质骨来进行重建的新方法。但无疑这种方法更复杂，费用更高。
4.作者介绍一种简单的，一期重建，重复性良好的治疗距骨区域大量骨缺损的手术方法，即可腓骨截骨入路，也可采用踝前侧入路，使用髋臼锉磨除坏死骨，制备植骨床，植入异体股骨头。
2.病例资料
1.回顾性研究年至年诊治的45例同种异体股骨头结构植骨患者，其中15例行踝关节融合，30例行胫距跟融合。病因均为踝关节置换术后失败或距骨坏死，2例患者为Charcot关节，排除该病例后余下43例。
2.胫距骨融合术：采用踝前侧入路，胫骨距骨侧水平截骨，植入异体股骨头，踝前侧融合钢板固定。
3.胫距跟融合术：采用腓骨截骨入路，外侧使用髋臼锉磨除坏死骨，制备植骨床，植入大小匹配的异体股骨头，外侧钢板或髓内钉固定。
4.术后3月CT检查，如果异体股骨头多于50%的区域与周围骨“点焊”连接，则可在支具保护下完全负重。
图1腓骨截骨入路，移植异体股骨头。A髋臼锉处理受区，预备胫距跟融合，B股骨头铰刀处理股骨头，C股骨头植入受区。
3.结果
1.43例患者中39例（90.7%）在平均18.7周时骨性融合（多于50%的区域与周围骨“点焊”连接判定为骨性愈合），其中胫骨与植骨块多于89%的区域融合，跟骨与植骨块多于79%的区域融合。
2.5例患者未骨性愈合，均为拟行胫距跟融合患者，其中3例采用前侧钢板固定，2例采用逆行髓内钉固定。
3.胫距跟融合患者中采用钢板或髓内钉之间的融合率无明显差别。
图2三种不同固定方式。A股骨头切磨平整后植入行踝关节融合，前侧钢板固定。B股骨头植入，髓内钉固定。C股骨头植入，外侧钢板固定，踝前后侧植骨形成骨桥接。
图3术后6月。A箭头示意异体股骨头边缘骨融合区。B矢状面CT显示移植骨与受体骨界面完全骨性焊接（黑色箭头），前后区域骨性桥接（白色箭头）。C冠状面CT显示移植骨与受体骨界面“点焊”骨性愈合（虚线箭头）。
4.讨论
1.大多数踝关节骨缺损病例可通过自体，异体植骨有效进行填充。对于踝关节置换术后翻修病例，距骨体部大范围坏死病例，常造成距骨侧骨量缺损大，需要结构植骨保持肢体长度。
2.其他学者报道的不进行大块结构植骨方法有：
（1）Blair介绍在胫距跟融合手术中，制作胫骨前侧滑移骨块，避免了腓骨截骨，保留了踝关节的轮廓。但是可能存在距骨体部植骨不充分的情况下，仅靠位于负重力线前侧的、未固定的滑移骨块支撑，可能不够稳定，形成假关节。
（2）Dennison采取距骨完全切除，胫跟融合，胫骨近端截骨Ilizarov外固定架骨延长的方法治疗6例病例，但需要平均10.7个月的配带外固定架时间，一些小的并发症发生率高。
3.异体股骨头移植填充骨缺损已经临床应用20余年，骨性融合率在46%-86%之间。近年来研究发现异体股骨头移植骨融合率虽有所提高，但仍可能有移植骨吸收和塌陷的风险。
4.提高异体股骨头移植骨性愈合率的关键：1.利用杯型锉或锥形锉细致的处理股骨头接触面；2.周围的填充充分的桥接移植骨早期愈合后可分担异体股骨头爬行替代过程中承受的旋转，弯曲，轴向负载应力。
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