文章导读：股骨头坏死(ONFH)是一种严重的髋关节疾病，如果不及时治疗，通常会导致关节面塌陷。由于它主要发生在30至50岁的年轻人中，因此早期和充分的治疗对于防止过早需要全髋关节置换术(totalhiparthroplasty,THA)非常重要。一般股骨头坏死的文献，关于伴随病理的文献很少。最近多项研究报告了髓心减压(CD)技术和髋关节镜检查的联合使用，证实了检测和共同治疗伴随的髋关节病变的可能性。然而，关于这一特定领域的所有出版物都缺乏足够的病例数，并且在ONFH中发现的伴随病理的患病率仍未得到澄清。因此，如何通过关节镜评估已证实的股骨头坏死(OFNH)患者关节内病变的发生，确定其类型、程度和患病率，并将关节镜检查与放射学检查结果进行比较显得格外重要。下面，让我们学习发表在《JournalofHipPreservationSurgery》杂志上的文章，来一起探讨这一问题。
声明：本文翻译自SebastianSerong博士发表在《JournalofHipPreservationSurgery》杂志上的学术论文，因中英文语言表达习惯不同，翻译可能存在偏差，如有疑问请文末留言或参看英文原文。
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本研究的目的是在关节镜下评估股骨头坏死(OFNH)患者关节内病理的状态，并将关节镜与影像学结果进行比较。在接受髓芯减压术(CD)和髋关节镜联合手术的ONFH患者的回顾性队列分析中，通过关节镜检查定性和定量评估伴随的关节内病变。将术中所见与术前放射诊断学进行比较。进行描述性统计，结果显示共病的类型、程度和患病率。基于ARCOII期和III期27个ONFH髋关节队列，26个(96.3%)伴随关节内结果。凸轮畸形(n=22；81.5%)、盂唇缺损(n=23；85.2%)和软骨缺损(n=20；74.1%)最常见。4个髋关节(14.8%)有中心凹韧带异常。凸轮畸形的术中检测与影像学评估的病理性α角呈正相关(p=0.09)。髋臼盂唇的影像学评价与关节镜结果明显不同。由于磁共振成像(MRI)的质量差异很大，不可能对软骨状态进行可靠的评估。本研究的结果显示，在95%的ONFH患者中，关节镜证实的共病患病率。凸轮型畸形、盂唇异常和软骨缺损最常见。关节镜和影像学结果的比较显示凸轮畸形结果一致，但盂唇和软骨状态评估存在明显困难，强调术前放射诊断标准化的必要性。此外，还必须评价联合CD和关节镜检查是否可改善仅通过CD性能实现的总体结局。
介绍
股骨头坏死(ONFH)是一种严重的髋关节疾病，如果不及时治疗，通常会导致关节面塌陷。由于它主要发生在30至50岁的年轻人中，因此早期和充分的治疗对于防止过早需要全髋关节置换术(totalhiparthroplasty,THA)非常重要。一般股骨头坏死的文献，关于伴随病理的文献很少。这可能是因为ONFH的症状相当不典型，并且髋关节的许多鉴别诊断可能会呈现相似的临床表现。此外，放射学诊断不一定给出伴随病理的指示。借助传统X射线检测骨质病变已成为公认的方法，而磁共振成像(MRI)无疑是识别非骨质病变和ONFH的金标准。然而，即使MRI或MR关节造影也不一定能够明确识别软组织病变，例如盂唇撕裂、韧带断裂和软骨缺损。
在这种情况下，就在最近，纳扎尔等人。还报告了通过结合两种程序可能有益的CD相关结果。迄今为止，仅报道了ONFH放射学和病理同时检测到的是头颈结合处的病理变化，这是典型的凸轮型股骨髋臼撞击症(FAI)本研究的目的是通过因此，描述了同时接受髋关节镜检查和高级或改良的高级髓心减压(ACD/mACD)治疗的ONFH患者集体的数据。
表1.基线数据
材料和方法
经当地伦理委员会批准，进行了一项回顾性非随机队列分析。主要纳入标准是同时进行髓心减压（ACD或mACD）和髋关节镜检查。进行额外关节镜检查的最初原因是在股骨钻孔期间对坏死区域进行关节内评估和指针引导的二维导航。
在3年的时间里，共有26名患者接受了联合治疗，因此被确定为符合纳入标准。所有参与者都在ARCOII或III期接受了MRI验证的ONFH和标准的术前X射线诊断（骨盆前后视图和蛙位片）。手术仅由该研究的最后一位作者进行。通过评估相应的手术照片、视频和纸质文件，获得了有关关节镜检测到的关节内病变的患病率和严重程度的数据。正如Matsuda提出的那样，关节镜下FAI监测是通过动态评估股骨头颈前侧和外侧连接处而进行的，无需髋部牵引。因此，由于缺乏既定的关节镜FAI分类系统，凸轮型畸形被分类为“无”“轻微”“严重”。分别使用贝克分级系统和国际软骨修复协会的分级系统(ICRS)对盂唇和软骨缺损进行分类。关于中央凹韧带的发现被评估为“正常”与“增厚或撕裂”。
对相应的放射学诊断结果以关节镜检查结果进行比较。根据N?tzli等人的说法，使用传统的蛙位X射线成像来测量α角(α)。从而评估凸轮型畸形的存在和程度。在这种情况下，α角α≥60°被定义为病理性的。评估术前MRI诊断以检测任何类型的软组织病理。
SPSS?统计数据（版本21.0.0.0，IBM?）用于统计分析。描述性数据表示为平均值(±标准偏差[SD])、总数的百分比或总数。使用Phi和Cramer-V对标称缩放的变量进行相关分析，显着性水平设置为P?≤0.05。
图1.研究组的关节镜图像显示部分股骨头一部分和唇全层撕裂
结果
评估的髋关节总数为27例，因为一名患者出现双侧ONFH。平均年龄为39.78岁，性别分布为三分之二为男性和三分之一为女性。研究集体的详细基本数据提供于表1。
关节镜检查显示，除了ONFH外，研究人群中除一例髋关节外，所有髋关节(96.3%)均出现伴随病变。22髋（81.5%）在头颈部交界处有可见的凸起形成。根据贝克等人的说法，23人(85.2%)有唇部异常，范围从缺陷阶段I-IV。大多数表现为I期和II期缺陷，特征是肥大、变性和关节侧撕裂。20髋（74.1%）发现软骨缺损，其中12髋位于坏死区上方的股骨头。在这里，最常见的发现是ICRSI期缺陷，软骨表面有典型的软化和浅裂。然而，已证实有软骨缺陷的8个髋关节与ONFH无关，并且也位于髋臼或股骨头处。此外，四髋（14.8%）出现中央凹韧带异常，特征为明显增厚或撕裂。关节镜检查结果和执行的相应治疗措施的详细表格数据提供在表2。
表2.ONFH的病理学对放射学诊断进行了额外评估，以便与关节镜检测到的关节内病变进行比较。至于凸轮型畸形，整个研究人群的平均α角为65.11°±10.50。19名患者(70.4%)出现α?60°表明病理性肿块形成（图2）。有趣的是，测量的α值与关节镜分级呈正相关，平均α从“无畸形”、“轻微”到“严重畸形”逐渐上升（表三）。相应的系数Phi和Cramer-V证实了正相关，但在病理与非病理结果的评估中，两者都勉强达到了P?=0.09的显着性水平。
在多个不同门诊位置获得的MRI诊断结果揭示了在角度、分辨率和整体质量方面的基本协议差异。尽管由两位经验丰富的放射科医生进行了详细评估，但使用相应的MRI评估软骨和中央凹韧带状态并非始终可行。只有对盂唇缺陷的存在进行评估（是/否）才是明智的。在这里，放射学和关节镜检查结果之间存在明显差异。一方面，四个髋关节经关节镜证实具有完整的盂唇，其中三个在放射学上被归类为受损。另一方面，23髋关节镜证实盂唇缺损中有5髋经放射学评估为正常。详细数据和示例图像提供于（表3和图3)。
图2.右髋骨盆前后和蛙腿侧x线显示ONFHARCOIII，股骨头扁平（红色标记）和病理头颈部脱落讨论
该研究基于27例股骨头坏死（ONFH）的髋关节，揭示了超过95%的评估髋关节经关节镜证实的病理性关节内发现。至于伴随的病理类型，凸轮型畸形以及盂唇和软骨缺损是最常见的。这些病理中的每一种都在超过70%的研究集体中得到了关节镜验证。即使忽略位于ONFH区域上方的软骨缺损，仍有30%的患者存在进一步的软骨损伤。因此，这项研究的结果提出了ONFH与关节内病变之间潜在因果关系的问题。
仅对凸轮型畸形的评估表明，其在一般人群中的患病率估计约为23%。因此，研究组中70%的巧合结果似乎不太可能。此外，虽然没有证明因果关系，但已经报告了与ONFH的频繁同时发生。解释性方法包括以下理论：一方面，由于凸轮畸形导致的血液供应受损可能会诱发ONFH；另一方面，关于髋臼盂唇的撕裂，众所周知，这些撕裂通常不会自行发生，而是经常发现髋关节形态的改变，股骨髋臼撞击已被确定为盂唇异常的主要原因，因此，研究组中盂唇缺陷的高患病率可能是由于凸轮形态的发生而不是ONFH本身。
关于ONFH患者的软骨改变，由于软骨下骨的结构不稳定性增加，上覆的软骨通常在缺损出现的进一步过程中开始软化、剥离和破裂。因此，可以假设位于坏死区上方的异常发现是由ONFH引起的，这允许关节镜识别结构不稳定或坍塌的区域。然而，由于研究组的27髋中只有12髋在坏死区上方出现软骨异常，因此并不总是能够进行关节内识别。与由于软骨下塌陷增加引起的软骨改变的争论一致的是，本研究观察到，ARCOIII期髋关节ONFH定位的软骨缺损的患病率为67%，而ARCOII期髋关节为17%。可以得出结论，坏死区域的关节镜评估，虽然并不总是可行的，但在很大程度上取决于潜在的ARCO阶段。
图3.MRI细节显示左髋关节，ONFHARCOIII伴软骨下塌陷（红色标记）和唇部缺损III期检查，带有明显的撕脱伤（蓝色标记）。然而，由于大约30%的软骨异常不在坏死区，因此ONFH可能不是所有这些缺陷的充分理由。一个可能的解释是，这些可能是由本研究过程中检测到的其他关节内病变引起的（例如盂唇缺损、中央凹韧带异常）。然而，它们也可能是由本研究未评估的因素引发的，例如创伤、以前的髋关节疾病或仅仅是骨关节炎的发展。
本研究的主要发现是ONFH和病理性关节内发现不成比例地同时发生，并且这种同时发生似乎不是例外而是规则。因此，在大多数患者中，单独的髓心减压并不能充分解决髋部现有的病变。然而，在ONFH及其通过关节镜治疗的背景下关节内联合发现的临床相关性尚未阐明。纳扎尔等人发表了唯一一篇专注于这个特定问题的出版物，含糊地表明CD和髋关节镜检查的结合会产生良好的结果。然而，尽管平均随访7年，但由于评估的髋关节数量仅为n?=11，因此必须谨慎考虑结果。此外，通过髋关节镜检查执行的额外措施的效果的充分评估通常可能难以实现。由于可能混淆结果的因素数量很多（例如ONFH的阶段和大小、盂唇和软骨状态、骨关节炎的迹象、CD的类型、患者特定的因素，例如ONFH风险因素等），明显更多的病例数需要得到可靠的结果。因此，本研究的髋部数为n?=27，我们故意限制自己展示所应用的治疗类型，但没有比较它们的结果。总体而言，有效分析关节镜联合治疗ONFH患者关节内病变的疗效并将这些结果与孤立性CD的结果进行比较将是未来的一项主要任务。
至于放射学发现，结果相当不同。与通过关节镜检查获得的结果相比，凸轮状畸形的放射学评估提供了有利的结果。α角的使用及其在蛙腿侧位X线片上的测量被证明与关节镜检查结果呈正相关，从而可以在合理的基础上进行术前评估。尽管关于在何处设置明确的“病理性与非病理性”阈值仍有争议，但60°在我们的分析中是一个合理的限制。
然而，关于盂唇缺损的检测，不建议仅依赖术前基于MRI的发现。我们研究组的放射学和关节镜检查结果差异很大。例如，一些可疑的MRI患者在术中出现明显的盂唇撕裂，反之亦然。此外，软骨和韧带的正确评估是不可行的，这种情况引发了对MRI诊断结果可靠性的质疑。毫无疑问，MRI是非侵入性诊断和分期病理的金标准，例如ONFH、软骨缺损或盂唇病变。然而，根据疑似诊断的不同，检查方案可能会有明显不同。就本研究而言，大多数患者都获得了在多个其他机构进行的标准MRI诊断的结果，并且事先没有做出适当的初步诊断。一方面，这可能至少部分解释了质量的显着差异，但另一方面也解释了与我们的关节镜检查结果的差异。当怀疑ONFH时，通常包括冠状和轴向质子密度、轴向T2快速自旋回波以及矢状T1快速自旋回波和短Tau反转恢复序列。然而，由于薄的关节软骨、倾斜的关节和高度弯曲的关节面，对盂唇和软骨状态的正确评估经常失败。因此，可以假设，本研究的放射学和关节镜结果之间的差异可能通过使用标准化和适当的MRI方案，结合MR关节造影（如适用）而减少。然而，尽管采取了这些措施，但仍可能存在一定的“诊断差距”。
表3.关节镜诊断与放射学诊断的比较局限性
考虑到某些局限性，必须解释本研究框架内获得的结果。由于样本量较小，结果的有效性受到限制。有必要进行基于更大队列的类似研究，以确定该分析的结果是否具有代表性。MRI诊断的质量和标准存在较大差异，阻碍了关节镜和放射学结果的比较。最后，仍需评估所得结果的临床相关性。特别是，必须回答关节镜联合治疗是否会对总体髓心减压（CD）结果产生积极影响的问题。
结论
基于一组已证实为ONFH的患者，目前的研究表明，超过95%的患者普遍存在关节内病理变化。这些病理是通过髋关节镜检查作为CD的补充程序进行的，头颈交界处的凸轮状畸形、盂唇异常和软骨缺损是最常检测到的情况。这些病理中的每一种都具有70%的患病率。关节镜检查和放射检查结果的比较显示了关于凸轮畸形检测的一致结果。事实证明，在非专用检查中很难对盂唇和软骨缺损进行放射学识别，这强调需要良好的病史和标准化的MRI诊断标准，可能与MR关节造影相结合。本研究结果的临床相关性仍有待评价，以及联合CD和关节镜是否可改善仅通过CD性能获得的总体结局，仍需进一步的研究。
翻译者：髋关节五科李世鹏医生
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