股骨头坏死(Osteonecrosisofthefemoralhead,ONFH)是一种常见但难以治愈的疾病，最初表现为局部坏死。如果不能及时有效地治疗，80%的患者会在2年内出现股骨头塌陷，最终需要全髋关节置换术(THA)。虽然全髋关节置换术在功能改善和止痛方面作用明显，但在年轻患者中的应用仍面临一些问题。例如，假体更换很少持续一生，并带来巨大的经济负担。考虑到ONFH治疗的原则包括终止病变进展和恢复负重能力，近几十年来人们尝试了许多不同的保髋治疗(JPT)方法。根据Sodhi，N[发表的数据，尽管ONFH的全髋关节置换率在至年间有上升趋势(75%至88%)，但在至年间有所下降，并发现保髋手术的比率呈相对增长趋势，尤其是在50岁以下的患者中。
到目前为止，各种JPT已经被进一步探索，并取得了令人振奋的结果，包括核心减压(CD)、体外冲击波疗法、血管化和非血管化植骨、CD与骨髓间充质干细胞(BMSC)或其他骨髓细胞的结合、钽植入等生物材料的应用，各有其优势。髓芯减压可以降低骨内压力，减轻骨髓水肿，改善股骨头的血液供应，间充质干细胞(mesenchymalstemcells，MSCs)可以释放含有促进成骨、软骨生成和血管生成的细胞因子外体。骨移植可以促进软骨下骨的重建和愈合，即使钽棒植入也因其优越的强度和生物相容性成为一个很好的选择。血管化骨移植(VBG)在提供了结构性支持的同时也恢复了血管供应，促进损伤愈合。尽管如此，已发表的研究对治疗效果的报道并不一致，对于哪种方法更有效仍缺乏共识。
考虑到仍然存在的不确定性，这项研究被设计为一项系统回顾和网络荟萃分析，以评估ONFH各种保髋手术和保守治疗之间的有效性，为临床治疗提供参考。
方法
搜索策略搜索了OvidMedline、EMBASE、WebofScience和CochraneLibrary数据库，收集了从最初到年10月30日所有已发表证据。搜索词包括“股骨头”、“关节”、“骨坏死”、“坏死”、“整形外科手术”。此外，手动回顾了以前的系统评价、荟萃分析和随机对照试验(RCT)的参考报告。
数据提取和结果评估独立提取以下信息：第一作者；发表年份；样本量；髋关节数；干预类型；性别比；年龄；分期(ARCO或Ficat或Steinberg)；危险因素和随访时间。在ONFH治疗中，由于没有统一的细胞提取标准，所有使用细胞提取的治疗方法都被归类为细胞治疗(CT)，并根据是否使用血管供血将血管和非血管性骨移植分为VBG和BG。非手术治疗包括各种物理和康复训练，如物理冲击波治疗。提取危险因素和临床分期进行统计学差异分析，认为它们可能是影响结果的潜在干扰因素。
偏差风险评估使用ReviewManager(5.3版)，CochraneCollaboration的偏差风险工具评估偏差。分歧由第三位评审员解决，每项研究的方法论都被评为“高”、“低”或“不清楚”，以反映存在偏见的风险。
统计分析使用Stata统计软件版本14.0MP(StateCorp)中的NETWORK和MVMETA软件包对数据进行分析。网络图被用来总结证据网络的几何形状，表明各种干预措施的类型、患者数量和成对比较的数量。通过局部和全局不一致性测试来检查网络的一致性。评估了网络中的每个闭环，以确认直接和间接效应估计之间的局部不一致，只考虑了三角形环路(由三个处理相互比较而成)。
结果
纳入研究的基线特征文献搜索确定的条引文中条在标题和摘要筛选后被认为不合格，剩下32条需要进行全文审查。总共有17项随机对照试验，涉及名患者(髋)，符合纳入标准并被接受。包括非手术治疗、髓核减压(CD)、CD+植骨(BG)、CD+TI(钽棒植入)、CD+细胞治疗(CT)、CD+BG+CT和血管化植骨(VBG)。表1总结了所包括的研究的基本特征。
纳入研究的偏颇风险关于偏差评估风险的详细信息如图2所示，这项研究被认为是高风险的。
荟萃分析的结果图3A和B分别显示了诱发ONFH的危险因素的网络图和每个干预措施中阶段3的比例。结果显示，图4中的每个干预措施之间没有显著的统计学差异。
影像学进展图3.C描绘了各种JPT方法的网络图，比较了放射学进展结果以及7种干预措施(CD、CD+BG、CD+TI、CD+CT、CD+BG+CT、VBG和非手术治疗)，共15项研究合并结果。CD和CD+CT直接比较明显多于其他治疗。CD和CD+CT是本研究中使用频率最高的对照。三种比较(CD+BG与CD+BG+CT，CD+BG与VBG，CD与CD+CT)仅用直接证据进行。使用混合证据(直接和间接证据)进行了5次比较，单独使用间接证据进行了13次比较。
直接和间接点估计之间有两个闭环，局部不一致(图3F)，CD+CT显示统计学差异，且相对优于非手术治疗、CD和CD+BG，后者仅在95%的顺式治疗中显著，而在95%的PRI中不显著(图5A)。
我们绘制了累积排序图，并计算出SUCRA概率(图6A)。根据SUCRA值，CD+CT疗效最好(96.4%)，其次是CD(64.1%)、CD+BG+CT(59.2%)、VBG(48.5%)、CD+TI(43.3%)、非手术治疗(24.3%)和CD+BG(14.3%)。比较调整后的漏斗图，发现漏斗图围绕零线对称，这表明不太可能存在出版偏见(图7A)。
图3D显示了7种干预措施(CD、CD+BG、CD+TI、CD+CT、CD+BG+CT、VBG和非手术治疗)的网络图，在15项研究中进行了比较。CD和CD+CT在直接比较时比其他JPT检查更有价值。四种比较(CD与CT，CD+BG与CD+TI，CD+BG与CD+BG+CT，CD+BG与VBG)仅用直接证据进行。两个比较使用了混合证据，15个比较仅使用间接证据。
SUCRA图(图6B)显示CD+CT中转率最低(90.4%)，其次是CD(69.1%)、CD+BG+CT(58%)、VBG(47.6%)、非手术(46.2%)、CD+BG(24%)和CD+TI(14.8%)。比较调整后的漏斗图发现不太可能存在发表偏见(图7b)。
Harris髋关节评分HHS对比网络图如图3E所示。7项研究比较了6种JPT方法(CD、CD+BG、CD+TI、CD+BG+CT、VBG和非手术治疗)。使用混合证据进行了5次比较，仅使用间接证据进行了10次比较。研究臂没有形成可用的循环。
除CD+BG外，这些方法在顺应性和PRI方面无显着性差异，仅在顺应性方面显示出比非手术治疗更高的得分(图3)。5C)。SUCRA图显示HHS(以非手术治疗(80.5%)、CD+CT(72.8%)、CD+TI(54.0%)、CD(48.7%)、VBG(34.8%)和CD+BG(9.2%)最高。在比较调整后的漏斗图中，发表偏见的可能性较小(图7C)。
讨论
近年来，人们对各种JPT方法进行了大量的研究，但其疗效方面仍存在争议。根据美国报道的数据，全髋关节置换术仍然是最常用的手术方式，据Sodhi报道，至年间，使用全髋关节置换术的患者占89.5%。自从Hungerford推广以来，简单的核心减压术(CD)已经成为早期ONFH患者广泛使用的技术。CD被认为可以降低骨内压力，减轻骨髓水肿，改善股骨头的血液供应。然而，其他研究质疑CD并不优于非手术治疗方式，它不能修复股骨头，甚至还可能降低其生物强度，导致股骨头塌陷。他们发现，当软骨下骨折时(ARCO期3期47%)，与塌陷前阶段(ARCO期1期85%，ARCO期2期65%)相比，髓核减压成功率更差。KooKH在他们的RCT研究中还发现，CD可能在缓解症状方面有效，但在防止塌陷方面并不比保守治疗更有价值。
细胞疗法，特别是干细胞，近年来一直是一个研究热点，并因其能分化为多个细胞系而被用于组织再生。一般认为骨髓间充质干细胞可以释放外泌体，其中含有促进骨形成、软骨形成和血管生成的细胞因子，包括骨形态发生蛋白2、血管内皮生长因子和转化生长因子β。因此，干细胞移植有望成为ONFH联合核心减压术的一种新方法。Goodman等报道，在核心减压通道中添加MSCs的目的是促进组织再生和修复。年，许多研究取得了可喜的成果。Gangji等人在60个月的随访期内发现，细胞移植延缓了1-2期骨坏死的进展，并能更有效地减轻髋关节疼痛症状。荟萃分析还发现，与单独使用CD相比，随着时间的推移，它有更好的止痛效果和临床结果，并在股骨头生存率方面提供了显著的改善。
然而，Hauzer在一项双盲随机对照试验中比较了CD和CD+BMAC，发现在CD之后植入BMAC并没有对第3期ONFH的演变产生任何改善。Lim等人根据对照试验评价临床疗效和影像学结果，发现CD+CT方法对III-IV期患者无效，CD+CT和CD+BG在成功率、临床和影像学结果方面无统计学差异(P0.05)，CD+CT与CD+BG的疗效无统计学差异(P0.05)，CD+CT与CD+BG的疗效差异无统计学意义。我们在NMA中发现，与非手术治疗相比，CD、CD+BG和VBG在X线进展方面有统计学差异，且疗效相对较好。因此，我们认为，根据现有证据，尤其是在I、II期，它可能是延缓疾病进展的有效方法。
非血管化植骨也是治疗ONFH的一种选择，Phemiste描述了胫骨非血管化植骨(NVBG)在治疗ONFH中的应用。多项研究表明，在减压后，这种治疗方案可以促进软骨下骨的重塑和愈合。另外还有一项RCT研究报道CD+BG能缓解髋部疼痛，改善功能，手术创伤比VBG小得多，是治疗ONFH的较好选择。然而，王超[46]报道称，冲击波保守治疗在早期ONFH中似乎比CD+BG更有效，尽管机制尚不清楚。根据我们的网络结果和排名结果，CD+BG在一次和二次结果方面没有明显优势，也没有统计学差异。
多孔钽棒植入(TI)技术作为一种良好的机械替代物，具有比天然骨移植更高的强度、疲劳性能、生物相容性和初始稳定性，以及低的细胞*性和细菌粘附力等优点，在医学上得到了半个多世纪的应用。华等人在其荟萃分析中显示CD联合TI具有满意的临床效果。然而，一些研究认为，这种方法只能提供暂时的结构支持，并且坏死病变中没有新的骨组织生长到多孔钽棒中，这使得这种方法不太理想。根据组织病理学分析，临床失败的15例标本中有14例残留骨坏死，均有股骨头软骨下骨折，其中TanzerM显示60%的股骨头塌陷。根据我们的研究，CD+TI与其他JPT方法相比，在一次和二次治疗结果上没有明显优势，也没有统计学差异。
VBG也是目前流行的治疗ONFH的JPT方法之一，一些研究表明它是一种比CD结合非血管化植骨更好的治疗方法，因为它不仅提供了结构上的支持，而且恢复了血管供应，促进了病变的愈合。但手术技术要求高，手术成功率相对较低。据报道，血管化移植物的失败率从4%到30%不等，其中大多数是文献报道的慢性类固醇使用者。梅洛尼等人据报道，带血管腓骨移植(VFG)的失败似乎与爬行替代的负面效应有关。有其他网络荟萃分析显示，VFG在降低治疗失败率方面具有较好的效果，但我们的结果与之并不完全一致，与其他治疗方法相比，VFG的效果并不是那么优越。虽然每次干预后ONFH的危险因素无统计学差异，但我们发现长期使用类固醇是ONFH的主要诱发因素之一，在VBG组中占25%(15/60)。这可能是造成这种差异的主要原因之一。回顾我们研究中的文献，VBG可能是一种有效的治疗方法，但根据我们的结果，考虑到各种因素，VBG不是治疗ONFH的最佳选择，特别是在长期使用类固醇的情况下。
结论
该网络荟萃分析评估了包含ONFH患者非手术治疗的各种JPT方法。虽然所有可用的JPT方法还需要进一步的研究，但我们的NMA提供了一些关于各种保髋治疗方法的重要信息，并为ONFH选择合适的JPT方法提供了参考。结果表明，CD+CT在X线进展方面优于非手术治疗，是一种延缓疾病进展的有效方法。
译者：袁强
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