保髋治疗方案
因人工关节假体有一定的使用寿命，且髋关节翻修术难度较高、风险较大、并发症较多，所以保留髋关节手术越来越受到重视。目前临床上常用的保留髋关节手术主要包括髓芯减压术、非血管化骨移植术、带血运骨移植术、钽棒植入术、截骨术等几大类。
01
髓芯减压术
简介丨髓芯减压术最早是于年由法国学者Ficat和Arlet在行穿刺取组织标本的过程中，无意发现的可以缓解ONFH症状的手术方式，是目前用于治疗早期ONFH最常用的方法。
此方法通过降低股骨头内增高的骨内压而减轻症状，有望阻止甚至逆转ONFH的进一步发展，促进减压通道内血管及骨细胞组织再生与修复，重建微循环结构，加速坏死区域的修复与重建。
经过该长期随访观察发现，新生血管可通过钻孔通道长入骨坏死区，使新生骨爬行替代坏死骨。
术式丨目前髓芯减压术有两种术式，一种为直接在8～12mm的传统单隧道减压，一种为直径3～4mm的多孔多隧道减压。
传统单隧道减压可以更好地清除坏死骨，但有降低股骨头颈部力学强度导致骨折的风险；后者虽然可以降低部位股骨头压力，也减少了因力学强度降低而导致骨折的并发症，但也存在不能有效清除坏死骨的局限性。
建议在ONFH早期及坏死面积较小时采用髓芯减压术效果较好，可有效阻止股骨头塌陷；当坏死面积较大时，单纯减压很难将坏死骨彻底清除，进而不能有效防止股骨头进一步发生坏死塌陷。
近年来，为了提高减压疗效，一些学者尝试在髓芯减压同时植入钽棒、自体骨或同种异体骨、人工骨材料、富血小板血浆、骨髓干细胞等。在临床工作中也发现，当股骨头坏死面积1/4时，采用髓芯减压术后股骨头未见塌陷发生，而坏死面积1/2者减压术后股骨头大部分会出现不同程度的塌陷。
另外，通过术前及术后MRI和数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）检查，发现以静脉淤滞为主的患者行单纯髓芯减压效果较好，而以动脉缺血为主的患者应辅助植入带血运的骨瓣或其他可促进骨生长的材料。
因此，临床上对ARCOⅠ～Ⅱ期、坏死范围较小、有症状的患者可采用髓芯减压术，建议术前完善MRI及DSA检查评估血运情况，以及明确ONFH病理生理变化过程尤其重要；另外决定是否需要其他辅助治疗。
02
非血管化骨移植术
简介丨非血管化骨移植术可在股骨头颈部开窗直视下清除股骨头内坏死骨，彻底阻断骨坏死病理进程，同时起到了有效的减压作用，缓解疼痛。
术式丨通常有“活板门（trapdoor）”和“灯泡式（lightbulb）”两种途径。在清除坏死骨后，股骨头内会留有空腔，需要配合填充松质骨或人工骨等，或其他生物材料促进新骨生成，同时给予一定的力学支撑，促进或加快新生骨长入。植入材料包括自体或同种异体松质骨、自体或同种异体腓骨、羟基磷灰石等人工骨，另外还有一些生物制剂如BMP、FGF、VEGF等。
非血管化骨移植术操作相对简便，学习曲线较短，临床疗效尚可，但植入的材料在早中期无营养血管，可能再次出现坏死及植入骨块吸收等情况，因此塌陷不可避免。
03
带血运骨移植术
简介丨普通的打压植骨材料没有供应的营养血管，移植后往往出现植入物吸收及股骨头内囊肿再次形成，使股骨头缺乏力学支撑而出现塌陷，最终导致保髋手术失败。
术式丨为避免移植物吸收，临床上出现了大量不同方式的带血运骨移植术，主要包括两大类，一类为吻合血管的游离腓骨移植术，另一类为带血管蒂或肌蒂的髋周骨瓣移植术。
吻合血管游离腓骨移植术的优势是植入腓骨具有坚硬的皮质骨，可为股骨头提供坚强的生物力学支撑，防止塌陷进一步出现；同时通过血管吻合使移植的腓骨能够向股骨头内供血，恢复股骨头内血供，加速了坏死区内骨细胞再生与修复。
该手术可在直视下彻底清除坏死囊变组织和减压，同时植入新鲜松质骨，为坏死区再血管化清除障碍。植入的游离腓骨可增加股骨头部的血供和支撑作用，防止股骨头进一步塌陷。但该术式存在显微外科技术要求较高、学习曲线较长、不易普及、取骨区疼痛及下肢不稳等弊端，限制了其广泛应用。
带血管蒂或肌蒂的髋周骨瓣移植术具有方法简便、时间短、创伤小、易普及等特点。目前临床上常用的髋关节周围可供移位的骨（膜）瓣有旋股外侧血管升支臀中肌支骨膜瓣、旋股外侧血管横支大转子骨膜瓣、旋股外侧血管升支髂骨瓣、旋髂深血管蒂的髂骨瓣、股方肌蒂骨瓣等。
具体的术式选择则需要根据骨坏死部位和范围、术前DSA造影取骨区的血运情况及术者经验来决定。髋周骨瓣转移术即使失败，也不会增加人工全髋关节置换术的难度，并且对于最严重的ONFH，该术式也可以进行重建及减轻症状，推迟年轻患者行人工全髋关节置换术的时间。当患者年龄40岁时，采用带血管蒂骨瓣转移这种保髋术式具有重要的临床意义。
04
多孔钽棒植入术
简介丨随着骨科新型生物材料多孔钽金属棒应用于临床，因其良好的生物相容性以及快速而可靠促进骨生长、降低应力遮挡的物理特性，可使人体骨组织很好地长入多孔金属钽棒的孔隙中，从而使人体骨骼和金属钽棒浑然一体。同时钽棒具有足够的力学强度，对即将塌陷的股骨头软骨下骨起到了结构性力学支撑，避免其过早塌陷。
优劣丨临床随访研究发现，钽棒植入对于ARCOⅠ、Ⅱ期患者能够提供良好的力学支持，其多孔结构具有诱导周围骨组织再生及长入现象，术后恢复较好。
但近年来也有学者报道单独应用多孔钽棒植入出现钽棒脱出等失败的病例，多孔钽棒植入的优缺点还有待长期临床随访报道验证。对于中期患者采用带血运的骨移植术，由于大面积坏死骨清除后重建骨内生物力学支撑，传统单纯骨移植存在吸收及力学支撑不足等问题。
05
截骨术
简介丨截骨术的原理是通过改变股骨颈的角度和股骨头的力线分布，将骨坏死病损区从负重区转变为非负重区，截骨后股骨头的负重区被正常的骨和关节软骨所替代。
术式丨截骨术包括经转子旋转截骨、转子间内翻截骨及转子间外翻截骨。
截骨术手术创伤大，破坏股骨头血运较多，预后存在不确定性。另外，截骨术破坏了大、小转子的正常解剖结构，植入的内固定物需二次取出，如果手术失败再转人工关节置换术比较困难，因此近十年来截骨术在国内应用较少。
总之，成人ONFH保髋治疗手术方式很多，各种治疗方式的效果很大程度上取决于骨坏死的分期、骨坏死的部位及范围、致病因素是否继续存在等。
ONFH的治疗可分为可逆阶段及不可逆阶段。早期诊断及明辨骨坏死病理变化机制，在其可逆阶段进行治疗可望逆转病变的发展，髓芯减压术对早期ONFH尤其是静脉瘀滞型坏死的治疗效果已得到广泛认可；另外，结合骨移植、干细胞及其他生物因子等措施可提高其成功率。一旦骨坏死进入不可逆阶段，各种微创方式不太理想，只能采用带血运骨移植方式重建股骨头内血运供应系统，延缓或避免骨坏死病程的发展，推迟人工关节置换的时间。
本文引自
《中华骨科杂志》
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